Thursday Feb 03, 2022

Bederní oblast

CERVIKÁLNÍ DEGENERATIVNÍ CHOROBY

Stejně jako v bederní oblasti se i v krční páteři s přibývajícím věkem zvyšuje výskyt asymptomatických degenerativních onemocnění. Matsumoto a spolupracovníci studovali pomocí MRI téměř 500 asymptomatických pacientů; zaznamenali degeneraci krčních plotének u 12-17 % pacientů ve věku 20 let, ale u 86-89 % pacientů starších 60 let.123 Asymptomatická komprese krční míchy byla pozorována u 7,6 % pacientů, většinou starších 50 let. Podobně Boden a jeho kolegové studovali 63 asymptomatických pacientů pomocí MRI a zaznamenali degeneraci disku u 25 % pacientů mladších 40 let a u více než 60 % pacientů starších 40 let.124 U pacientů starších 40 let byla zjištěna 5% míra herniace disku a 20% míra foraminální stenózy. Teresi a spolupracovníci studovali 100 asymptomatických pacientů pomocí MRI a zaznamenali asymptomatickou kompresi krční míchy u 7 % a buď protruzi disku, nebo vyklenutí prstence u 57 % pacientů starších 64 let.125 Humphreys a spolupracovníci studovali pomocí MRI krční neurální foramen u pacientů ve věku 20 až 60 let.126 Výška foramina se s věkem mění jen málo. Šířka foramina se s věkem zmenšuje v důsledku hypertrofie horního kloubního výběžku, čímž se zmenšuje plocha průřezu foramina a vystupující kořen je náchylnější ke kompresi.

Přirozený průběh herniace krční ploténky je obdobný jako v bederní oblasti. U cervikálních diskových hernií může dojít ke spontánní regresi, což koreluje se zlepšením symptomů u pacientů.127 Stejně jako v bederní oblasti je větší pravděpodobnost spontánní regrese u extruzí, migrovaného materiálu disku a laterálně uložených diskových hernií.128

Zobrazovací hodnocení cervikální oblasti je ve vývoji. CT myelografie je tradičně zlatým standardem pro hodnocení cervikálního kanálu a cervikálních neurálních foramin díky svému vynikajícímu prostorovému rozlišení a schopnosti rozlišit kost od měkkého disku (obr. 12-26). Zlepšené multiplanární schopnosti vícedotykových CT skenerů negovaly výhody, které dříve měla magnetická rezonance. MRI má uznávaný lepší kontrast měkkých tkání, je neinvazivní a v současné době je nejběžnější počáteční pokročilou zobrazovací metodou. Vzhledem k vývoji technologie mají starší studie v literatuře omezenou hodnotu. V nedávné studii Bartletta a spolupracovníků byl použit zlatý standard kombinovaných obrazových informací z CT myelogramu a kompletního MRI vyšetření.129 Při tomto použití jako reference poskytl CT myelogram a MRI vyšetření každé přibližně 90% míru přesnosti. MRI byla méně účinná než CT při rozlišování mezi zásahem do nervových struktur v důsledku kosti nebo disku. Shafaie a spolupracovníci zjistili pouze mírnou shodu mezi CT myelogramem a MRI při charakterizaci stenózy centrálního kanálu a foramin.130 Vyšetření byla považována za doplňující se.

Neinvazivní charakter MRI a její relativně vysoká přesnost při detekci významné kompromitace centrálního kanálu a foramin naznačuje její použití jako primárního zobrazovacího nástroje při podezření na kořenové kompresivní degenerativní onemocnění krční páteře (obr. 12-27). MRI je jednoznačně zobrazovacím nástrojem volby při podezření na vnitřní onemocnění míchy. CT myelografie by měla být použita v případě rozporů mezi klinickým syndromem a morfologií prokázanou na MRI nebo v případech, kdy rozlišení postižení kosti a měkkých tkání může změnit operační přístup.

Při hodnocení stenózy centrálního kanálu krční páteře studie Singha131 a Wady132 naznačují, že měřená plocha průřezu míchy v místě maximální komprese je zobrazovacím znakem poskytujícím korelaci se závažností klinické myelopatie. Je také ukazatelem konečného zotavení po dekompresi. Detekce zvýšeného signálu T2 na MRI v místě komprese je rovněž důležitým zobrazovacím nálezem pro klinicky významnou kompresi míchy. V literatuře existují rozpory v tom, zda se jedná o pozitivní nebo negativní prediktivní faktor pro konečný výsledek. Zvýšený T2 signál v míše pravděpodobně odráží spektrum patologických změn od reverzibilního edému po fixovanou cystickou myelomalacii nebo vznik syrinxu. Pokud je přítomen nízký signál T1 provázející zvýšený signál T2, je prognóza zlepšení při chirurgické dekompresi špatná, což naznačuje, že tento vzor signálu představuje nevratné poškození.133,134 V případech, kdy je přítomen pouze zvýšený signál T2 v pupečníku, se pravděpodobně jedná o reverzibilní edém nebo demyelinizaci, pokud je abnormalita signálu slabá a špatně ohraničená, zatímco jasně ohraničená, intenzivní abnormalita signálu T2 v pupečníku spíše odráží nevratné poškození, například cystickou nekrózu.135 Víceúrovňová abnormalita signálu T2 uvnitř míchy je významným negativním prognostickým znakem pro výsledek.132 Bylo prokázáno, že metabolické zobrazení pomocí FDG PET vyšetření silně koreluje s neurologickou dysfunkcí a může hrát roli při výběru pacientů pro dekompresi v budoucnu.136

Přítomnost vrozeného zúžení kostěného krčního páteřního kanálu rovněž zhorší příznaky u pacientů s výhřezy měkkých disků. Studie Deboise a spolupracovníků zaznamenala, že stupeň a závažnost neurologických příznaků spojených s herniací měkkého disku je nepřímo úměrná sagitálnímu průměru a ploše kostěného krčního kanálu.137 Pacienti s motorickou dysfunkcí měli významně menší rozměry sagitálního kanálu než pacienti, kteří trpěli pouze bolestí.137

Krční páteř je také dynamický biomechanický útvar. Ve studii MRI s použitím zařízení umožňujícího odstupňovanou flexi a extenzi bylo zjištěno významné zvětšení stenózy centrálního kanálu v extenční poloze u 48 % pacientů a ve flexní poloze u 24 % pacientů ve srovnání s neutrální polohou.138 Ohrožení míchy bylo zjištěno u 20 % pacientů v extenzi a u 11 % pacientů ve flexi. Je také známo, že rozměry krčních neurálních foramin se při extenzi zmenšují, ale při flexi se mírně zvětšují. Rutinní dynamické zobrazování se teprve nyní stává snadno dostupným a indikace pro jeho použití nebyly jasně stanoveny.

Axiální bolest v krční páteři může vycházet z předního nebo zadního sloupce a může mít somatické referenční vzorce, které napodobují radikulární bolest. Bolest zadního sloupce vycházející z krčních facetových kloubů byla dobře prostudována řadou badatelů, především Bogdukem a jeho kolegy z University of Newcastle. Krční intraartikulární injekce, bloky mediálních větví a radiofrekvenční neurotomie jsou diskutovány jinde. Stejně jako v případě bederní páteře hraje zobrazování při identifikaci bolestivých krčních faset pouze skromnou roli. Osteoartróza krčních faset se na prostých rentgenových snímcích projevuje jako skleróza a tvorba osteofytů v bočním a čelním pohledu. CT detekuje tyto nálezy s větší citlivostí, ale výhrada specifičnosti přetrvává: většina degenerativních nálezů je asymptomatická. Na MRI se degenerativní onemocnění facet projevuje zvýšeným množstvím tekutiny v kloubním prostoru, edémem dřeně (nízký T1 a vysoký T2 signál) v kloubních výběžcích a intrafacetovým a perifacetovým gadoliniovým zesílením, které je nejlépe patrné na snímcích nasycených tukem. Vysoký signál T2 na snímcích STIR a fasetové zesílení mohou podle zkušeností autorů poskytnout prostředek k identifikaci bolestivé fasety, ale tato skutečnost není dobře prozkoumána. Vysoká metabolická aktivita lokalizovaná na fasetě na techneciovém snímku SPECT může rovněž označovat bolestivou fasetu, ale není dobře ověřena proti blokádám mediálních větví.

Cervikální diskogenní bolest se stejně jako v bederní oblasti nejlépe identifikuje pomocí provokační diskografie. Prosté snímky, CT a MRI identifikují degeneraci krční ploténky u asymptomatických pacientů. Průkaz degenerace disku na MRI nekoreluje dobře s pozitivní provokační diskografií; ve studii Zhenga a kolegů mělo pozitivní diskografii pouze 63 % disků vykazujících uniformní nízký T2 signál.139 Disky s heterogenním signálem byly pozitivní na provokační diskografii pouze ve 45 %. Disky, které byly na MRI normální, byly rovněž identifikovány jako generátory bolesti. V této sérii byla míra falešně pozitivních výsledků MRI 51 % a míra falešně negativních výsledků 27 % ve srovnání s diskografií. To potvrzuje starší studie.140 Reprodukce konkordantní bolesti na provokační diskografii je nejlepším existujícím, i když nedokonalým, prostředkem k zaměření disků pro operační léčbu nebo, což je možná důležitější, k diskvalifikaci pacientů z chirurgického zákroku, pokud je generátorem bolesti několik disků. Krční provokační diskografie je technicky náročnější než její bederní obdoba vzhledem k blízkosti krční pochvy, jícnu a hrtanu. Jedna malá série uvádí 13% míru komplikací141; větší série Grubba142 a Guyera a spolupracovníků143 uvádějí 2,3%, resp. 2,5% míru komplikací. Pečlivé umístění jehly, profylaktické podávání antibiotik a pečlivý výběr pacientů jsou povinné. Konkrétní doporučení týkající se výběru pacientů a procedurálních otázek lze nalézt v pokynech ISIS.

Fluoroskopické nebo CT snímky získané při krční diskografii mají menší diagnostickou hodnotu než v bederní oblasti; primární užitečnost spočívá v ověření jaderné injekce. Krční disk nemá zadní anulus; jaderný kompartment je v podstatě v kontaktu se zadním podélným vazem. Ve studii Schellhase a spolupracovníků došlo k extravazaci kontrastní látky z disku u téměř 50 % disků u asymptomatických dobrovolníků.140 Tyto jevy jsou pravděpodobně pouze změnami souvisejícími s věkem. Dostupné důkazy neposkytují dobrou korelaci mezi diskografickým vzhledem a provokací bolesti. Průkaz štěpení disku nebo extravazace kontrastu je nepodstatný; diagnostickou hodnotu má pouze provokace konkordantní bolesti.

Stejně jako v bederní oblasti musí mít provokace konkordantní bolesti značnou intenzitu. Směrnice ISIS vyžadují pro stanovení diagnózy intenzitu bolesti 7 na desetibodové stupnici. Evokovaná konkordantní bolest o intenzitě 7/10 je užitečná pouze v přítomnosti nebolestivých sousedních disků; je třeba použít kontroly. Studie Bogduka a Aprilla naznačuje, že pacienti nedokážou rozlišit mezi diskogenní bolestí a bolestí zprostředkovanou fasetami na stejné segmentální úrovni.144 Proto by měla být bolest zprostředkovaná fasetami vyloučena pomocí blokád mediálních větví před krční diskografií.

Cervikální diskogenní bolest je často víceúrovňová. Grubb a Kelly142 ve své rozsáhlé sérii zaznamenali tři nebo více diskograficky pozitivních úrovní u 47 % pacientů; doporučují vyšetřit všechny dostupné úrovně. S vědomím možných zvýšených rizik tohoto postupu doporučuje ISIS injekční vyšetření čtyř krčních úrovní. Úroveň C2/3 by měla být posouzena, pokud je okcipitální bolest hlavy hlavní součástí bolestivého syndromu. Podobně i nedávná studie Slipmana a kolegů145 mapuje bolestivé syndromy podle segmentálních úrovní, což potenciálně umožňuje cílenější a bezpečnější diskografické vyšetření.

Shrnem lze říci, že identifikace krční diskogenní bolesti a cílení její terapie se nemůže řídit pouze anatomickým zobrazením. Provokační diskografie je nedokonalá a subjektivní a nese s sebou nezanedbatelné riziko. Je však jediným prostředkem, jak nasměrovat operační terapii diskogenní bolesti nebo se vyhnout zbytečné operaci u pacienta s rozsáhlým víceúrovňovým onemocněním.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.

Back to Top