Thursday Feb 03, 2022

Lymphatic Education & Research Network

Host blog Karen Ashforth, OT MS CLT-LANA

To je náš první článek v „Pochopení fibrózy“ série, která je určena k vrhnout nové světlo na fibrózu, jeho ústřední roli ve vývoji lymfodémy, a léčebné strategie pro překonání jeho účinky.

V tomto článku se podíváme na dva typy fibrózy u lymfedému, na to, jak fibróza souvisí se stagingem lymfedému, a na dopad fibrózy na péči o pacienty.

Co je fibróza?

Fibróza je ztluštění, ztvrdnutí nebo zjizvení tkání v těle. Může být důsledkem chirurgického zákroku nebo jiné léčby, například radioterapie, nebo může mít i jiné příčiny, například poranění, infekci nebo zánět.

Existuje několik typů fibrózy související s lymfedémem. V tomto článku se budeme zabývat dvěma typy: chirurgickou a lymfatickou fibrózou.

Fibróza vzniká jako součást procesu hojení v těle. Jako příklad uveďme chirurgickou jizvu.

Po operaci prochází rána několika fázemi hojení, které jsou vyvolány zánětem. Po třech týdnech se kolagenová vlákna začnou síťovat a vytvářet matrici jizvy, která může až dva roky plně dozrávat do konečné jizvy, která často zůstává po celý život.

Na rozdíl od povrchových ran neexistuje chirurgická jizva jen na povrchu těla. V závislosti na typu operace a dalších souvisejících faktorech může jizva sahat od kůže až ke kostem a orgánům. Někdy se tyto jizvy stávají tvrdými a neohebnými a brání lymfatickému oběhu. což může přispět k další formě fibrózy, která souvisí s lymfedémem: lymfostatické fibróze.

Lymfostatická fibróza je obvykle měkká a tuková a vzniká v důsledku dlouhodobého otoku. I v tomto případě dochází k zánětlivému procesu, ne však k takovému, který by tělo hojil. Při chronickém zahlcení lymfatickou tekutinou dochází k jejímu zaplavení a následnému hromadění a časem přitahuje tukové buňky, které se začnou vázat na okolní tkáně. Proces vzniku lymfatické fibrózy začíná zpočátku tekutou lymfatickou stázou, která může nakonec ztuhnout do gelovité konzistence nebo se dokonce stát hustou pevnou hmotou. Velká pozornost při léčbě lymfedému je věnována prevenci a kontrole otoků, ale pokud není řešena základní a vedlejší fibróza, tkáně se stávají hustšími. To může sněhová koule do větší obstrukce lymfatického oběhu, což zase může zhoršit lymfodémy.

Vztah mezi fibrózou a lymfodémy

Dalo by se říci, že fibróza je lymfodémy nejlépe střežené tajemství. Zde je důvod:

Zdůrazňuji tento bod, protože to znamená, že každý pacient s lymfedémem je také pacient s fibrózou. Každý, kdo je ohrožen lymfedémem, je ohrožen fibrózou.

Lymfostatická fibróza je přítomna u všech forem lymfedému. Ve skutečnosti jsou stadia lymfedému definována progresí lymfostatické fibrózy.

Stadia lymfedému podle Földiho:

Existují čtyři stadia lymfedému (stadium 0, 1, 2, 3). Většina léčby lymfedému se obvykle zaměřuje na poslední tři stadia, protože stadium 0 je téměř nemožné zjistit.

Ve stadiu 0, které se také nazývá latentní stadium lymfedému, nejsou otok a fibróza viditelné ani hmatné, ale končetina se může cítit „jiná“ nebo „těžká“. Lze jej identifikovat pomocí bioimpedance nebo zobrazovacích metod. Je důležité vědět, že již začínají probíhat fibrosklerotické změny tkání: lymfatická stáza s vysokým obsahem bílkovin přitahuje tukové buňky a tkáně začínají houstnout.

Stádium 1 se nazývá reverzibilní, protože otok lze zvrátit elevací. V tomto stadiu tělo pokračuje ve fibroskleróze a lymfatická fibróza se začíná postupně zvětšovat. Obvykle existuje rozdíl ve velikosti mezi postiženou částí a ostatními částmi těla, ale tento rozdíl ve velikosti mizí po dekongesci.

Stádium 2 se nazývá spontánně ireverzibilní. V tomto stadiu se postižené části těla zvětšily jednak v důsledku zvýšeného otoku, jednak v důsledku proliferace lymfatické fibrózy. Velikost těchto částí již není možné zcela zmenšit zpět na výchozí stav pomocí elevace. Důvodem je zvýšená přítomnost tukové fibrosklerotické tkáně. Pokud má například pacient lymfedém 2. stupně v jedné paži, může být o několik centimetrů větší než druhá paže. Ale pouze část této zvětšené velikosti je tvořena tekutinou. Zbytek je lymfatická fibróza, která vznikla ze stáze lymfy.

Ve 3. stadiu je fibróza jednoznačná. Toto stadium se také nazývá elefantiáza a kromě hlubokého otoku může mít pacient závažné deformace, například tukové laloky. Kůže začíná být postižena špatným lymfatickým oběhem a běžné jsou kožní výrůstky zvané papilomy. Existuje šance, že se s léčbou podaří dosáhnout určitého pokroku, ale je to náročné, protože tento pacient má nejtěžší projevy lymfedému a fibrózy.

Příklad progrese fibrózy při léčbě rakoviny

Často se v důsledku léčby rakoviny objevuje pooperační fibróza. Tvorba jizvy může být dále ovlivněna, pokud pacient podstoupí další léčbu, např. radioterapii, nebo má komplikace v podobě infekce celulitidy. Chemoterapie může dále ovlivnit hojení jizvy tím, že potlačuje imunitní systém nebo vytváří další zánět jako vedlejší účinek léků.

Hustotu a objem jizvy ovlivňuje mnoho dalších faktorů, včetně faktorů specifických pro pacienta, jako jsou komorbidity v podobě diabetu nebo oběhových poruch, predispozice k tvorbě keloidních jizev nebo existence lymfedému před léčbou rakoviny. Typ a složitost operace, včetně jedno- nebo vícestupňové rekonstrukce, ovlivňuje jizvení a fibrotická tkáň se může zvětšovat, pokud je ve stejné oblasti provedeno více operací.

Chirurgické jizvení je nejlepší řešit hned od začátku: podpořit zdravý krevní oběh, dosáhnout co nejlepšího výsledku hojení a snížit rizika a oslabení při vzniku lymfatické fibrózy a lymfedému.

Vliv časné intervence při fibróze na pacienta:

Předtím, než budeme pokračovat, bych se rád vrátil k hranici mezi 1. a 2. stadiem lymfedému. To je bod, kdy se reverzibilní fibróza stává ireverzibilní. Nebylo by skvělé, kdybychom mohli zastavit progresi fibrózy v tomto stadiu?“

Jak jistě víte, jsem otevřeným zastáncem včasné diagnostiky a léčby lymfedému i fibrózy. Možná vás tedy zajímá: Jaký je ideální časový rámec pro léčbu? Chceme zahájit léčbu pokud možno dříve, než se objeví příznaky.

Včasný zásah ovlivňuje progresi chirurgické i lymfatické fibrózy. Léčba chirurgické fibrózy může ovlivnit proces tvrdnutí jizvy, což zase zmenšuje lymfatickou obstrukci, která může zhoršovat lymfedém. Léčba lymfedému snižuje lymfatickou stázu, která snižuje rozvoj fibrosklerotické fibrózy.

Ačkoli časná léčba přináší nejlepší výsledky léčby chirurgické a lymfostatické fibrózy, stále existuje možnost změny i po několika desetiletích. Podporuji optimismus, protože řešení lymfedému a fibrózy může vytvořit zlepšení a ovlivnit progresi symptomů.

Mnoho výhod včasné léčby

Lymfedém a fibróza mohou ovlivnit funkci tím, že omezují schopnost těla pohybovat se, což může u našich pacientů vytvářet bolest a dysfunkci. To může být zcela invalidizující a vážně ovlivnit jejich každodenní život. Může se projevit ztrátou funkce ruky: pacient již nemusí být schopen zvednout ruku nad hlavu, aby dosáhl na věci na polici, nebo si bez pomoci obléci bundu. Otok ruky, zejména dominantní ruky, může ztížit provádění téměř všech každodenních úkolů, protože snižuje obratnost a sílu úchopu. Zvětšení těla v důsledku otoku a lymfatické fibrózy může ovlivnit schopnost chůze tím, že vyvede tělo z rovnováhy nebo omezí pohyb.

Zde jsou uvedeny některé způsoby, jakými včasná léčba pozitivně ovlivňuje funkci pacienta:

  • Informace a vzdělávání pacientů jsou rozhodující pro snížení rizikových faktorů a prevenci vysilující progrese lymfedému a fibrózy.
  • Postupování podle protokolu CDT (kompletní dekongestivní léčba) pomáhá pacientovi získat kontrolu nad příznaky lymfedému.
  • Posílení pacienta s komplexním domácím programem poskytuje zdroje do budoucna pro vlastní řízení symptomů.
  • Specifické léčebné postupy mohou řešit různé typy fibrózy, které zase příznivě ovlivňují progresi lymfedému.
  • Řešení lymfedému může snížit výskyt infekcí celulitidy.
  • Lymfedém a léčba fibrózy mohou v konečném důsledku pomoci pacientům dosáhnout zvýšení fyzické funkce, včetně zlepšení rozsahu pohybu, ambitulace, úrovně aktivity a bezpečnosti.

V neposlední řadě je důležité zvážit dopad včasné intervence na sebehodnocení pacienta. Často zapomínáme, jak trapný a vysilující může být lymfedém. Naši pacienti se chtějí cítit dobře a je důležité poskytovat léčbu a prostředky, které jsou účinné. Když dáme našim pacientům možnost řešit lymfedém a fibrózu, zvýší se jim kvalita života: mohou se cítit dobře ve svém těle a užívat si života.

Další článek:

V dalším článku této série, „Postup fibrózy“, vysvětlím více o vývoji fibrózy a lymfedému a také se podělím o poselství naděje, pokud jde o léčbu.

O autorce

Karen Ashforth, MS, OTR/L, CLT-LANA působí jako ergoterapeutka již 38 let. Specializace certifikované terapeutky rukou ji před téměř 20 lety přivedla k zájmu o lymfedém a fibrózu. Kareniny vášně v praxi lymfodémy jsou inovace a vývoj zařízení, léčba základní fibrózy a zánětu a posuzování složitých a obtížných případů. Je považována za odbornici na klinické použití pneumatické komprese a podílela se na vývoji mnoha zařízení a přístrojů. V současné době pracuje v St Joseph’s Medical Center ve Stocktonu v Kalifornii, kde poskytuje ambulantní léčbu lymfedému a má také soukromou konzultační praxi.

Karen často přednáší na akademické, klinické a odborné půdě a provádí klinický výzkum, který prezentuje a publikuje na národní i mezinárodní úrovni. Působí také jako odborná asistentka na Pacifické univerzitě v rámci doktorského programu fyzioterapie.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.

Back to Top