Thursday Feb 03, 2022

PMC

Související extraabdominální poranění

Tupé poranění aorty doprovází jaterní a slezinné léze v 15-20 % případů (Fabian, Hunt cit. 24); Santaniellova studie uvádí, že 33 % pacientů s tupým poraněním aorty má současně přidružené jaterní/splenické léze. Nejnovější protokoly NOM pro poranění sleziny vyvracejí mýtus o „odstranění sleziny z rovnice“. Santaniellova studie ukazuje, že drobná poranění sleziny (stupeň I-II) spojená s aortálními lézemi představují minimální/žádné riziko pro antikoagulační léčbu. Kenneth Mattox v úvodníku tohoto článku nesouhlasí s neuznáním těchto výsledků při řešení poranění aorty spojeného s velkými lézemi sleziny.

Sartorelli se domnívá, že výsledek NOM u pacientů s mnohočetným parenchymovým traumatem se neliší od NOM při jedinečném orgánovém postižení. Kromě toho je NOM u pacientů s přidruženým poraněním mozku k jaterním/slezinovým lézím bezpečná (Archer cit.23,25). Garber poznamenal, že většinu přidružených lézí tvoří poranění hrudníku (77 %), následované poraněním hlavy (59 %).

Věk nad 55 let byl považován za kritérium neúspěšné NOM (Godley měl při použití NOT u starších pacientů úspěšnost 9 %; Esposito cit. 23). Proč? U starších pacientů se snižují biologické rezervy; strukturální změny souběžné s věkem činí spontánní hemostázu nepravděpodobnou, zvýšená křehkost sleziny. Ve snaze dešifrovat tato tvrzení cituje Barone 2 články napsané Morgensternem a publikované v letech 1983-1979. Morgenstern a Uyeda (1983) tvrdí, že „hemostáza sleziny je zmírněna věkem, děti a mladí dospělí mají funkční hladkou svalovou tuniku a elastickou tuniku“, zatímco starší pacienti vykazují strukturální změny, které „omezují kontrakci a retrakci poškozených cév v parenchymu sleziny“.

V roce 1979 Morgenstern a Shapiro navrhli, aby byla splenorafie u starších pacientů kontraindikována. V roce 1964 si Gross všiml strukturálního rozdílu mezi slezinným pouzdrem u mladých dospělých a starších pacientů a uvedl, že „po 60. roce věku dochází ke ztluštění slezinného pouzdra“. Možná by Grossovy studie měly být přezkoumány a stanoveny jako standardní protokol pro NOM u starších pacientů. (Barone-17). Sartorelli uvedl příznivé výsledky NOM u 83,3 % všech pacientů ve věku >55 let, podobné těm, které sdělili Barone (83 %- 17), Myers , Brasel (71 % -15) a Cocanour . Clancy dále prohlásil, že procento zachovalých slezin u pacientů starších 65 let je podobné jako u mladších pacientů (40 pacientů starších 65 let bylo úspěšně léčeno pomocí NOM). Riziko neúspěchu NOM nezvyšuje věk, ale stupeň poškození sleziny . Použití metody BOAST (Bedside Organ Assessment with Sonography for Trauma) a trvalé a pečlivé sledování těchto pacientů zajišťuje úspěšnost příznivého výsledku při NOM .

Podle Frizise nemá stáří na konečný výsledek starších pacientů s mnohočetným traumatem žádný vliv; trauma není jen nemocí mladých a „problémem je věk, nikoli zranění“.

Úroveň vědomí – v minulosti nebyli pacienti se změněným duševním stavem léčeni konzervativně z důvodu přehlížení nitrobřišních poranění, která by mohla vyžadovat laparotomii. Archerovy a Kellerovy juvenilní studie však existenci nediagnostikovaných komplikací u dětí nepotvrdily. Rozyckého studie potvrzuje Archerovy závěry, a to i u pacientů s GCS ≤ 8, a uvádí, že „NOM je u pacientů s těžkým poškozením mozku nejen dokonale proveditelná, ale i účinná a bezpečná“. Podle Pala představuje CT vyšetření velmi účinnou diagnostickou metodu u hemodinamicky stabilních pacientů se změněným mentálním stavem a nejednoznačným vyšetřením břicha, která má senzitivitu 97,7 %, specificitu 98,5 % a celkovou přesnost 99,4 %. Autoři se domnívají, že u této skupiny pacientů není DPL nutná.

Archerovy výsledky (NOM u pacientů se změněným mentálním stavem je v přísně sledovaném prostředí bezpečná) potvrzuje míra úspěšnosti NOM u pacientů s GCS<13 (93 %). Podobně se Cocanour domnívá, že poranění mozku není kontraindikací pro NOM.

Sartorelliho studie o mnohočetných intraabdominálních poraněních parenchymu stanovila úspěšnost NOM na 94,1 %, čímž potvrdila její bezpečnost; podobně se Goan domnívá, že NOM u pacientů s jaterními lézemi je bezpečná, pokud je zajištěno pečlivé klinické a obrazové monitorování.

Závažnost poranění sleziny – zdá se, že NOM je účinná u poranění sleziny s průměrným skóre léze AAST 3 . Existuje několik studií (Nallathambi, Malangoni, Pickhardt, Brick, Mahon, Taylor, Jeffrey cit.34,35 ), které signalizují skutečnost, že poranění sleziny mají nepředvídatelný průběh a dokazují, že neexistuje zřejmá korelace mezi závažností anatomické léze a klinickým výsledkem. Velmahos tyto výsledky na základě svých závěrů diskutoval: AIS je chybný systém stagingu nitrobřišních viscerálních poranění; užitečný predikční model by měl být jednoduchý.

Závažnost hemoperitonea – má se za to, že koreluje se skóre poranění; Hiatt a Federico (cit. 14) se domnívají, že je tomu přesně naopak.

Krevní transfuze > 4 jednotky; všichni pacienti zahrnutí do Sartorelliho studie s časným selháním NOM vyžadovali více než 4 jednotky transfundované krve. Hladina hemoglobinu < 9 g/dl a srdeční frekvence > 100 tepů za minutu jsou indikátorem pro podání krevní transfuze.

Současné protokoly pro NOM jsou použitelné u všech pacientů s mnohočetným poraněním sleziny (ale bez krvácení), kteří vyžadují více než 4 transfuzní jednotky (obvykle po zlomeninách pánve) pouze v traumatologických centrech. Je důležité si uvědomit, že dlouhodobé krvácení může způsobit poruchy srážení krve, což ovlivňuje celkový výsledek NOM, a tím je zdůrazněn význam přesného klinického posouzení.

Vícenásobné transfuze jsou vlastně charakteristickým znakem neúspěšné NOM.

Guth a Patcher se domnívají, že preexistující onemocnění sleziny nepředstavují absolutní kontraindikaci NOM (splenomegalie související s HIV). Splenomegalie vyvolaná tropickými chorobami (zejména malárií) vyžaduje v případě traumatu (NOM nebo splenorafie) konzervativní přístup. V Papui na Nové Guineji je malárie endemická s vysokou prevalencí ruptury patologické sleziny, ale s vysokou mírou zachování přes 70 % (Waters).

92 % všech pacientů s cirhózou mělo neúspěšnou NOM s 55 % fatálních případů po operaci (splenektomie jako následek neúspěšné NOM) . Neúspěch NOM se vysvětluje změněnou spontánní hemostázou spojenou s preexistujícím syndromem portální hypertenze (který vede ke zvýšenému hydrostatickému tlaku v parenchymu); u dekompenzované jaterní cirhózy je také deficit faktorů srážlivosti s následnou koagulopatií. Mortalita proto přímo souvisí se zvýšenými hodnotami PT (protrombinového času), vysokým skóre léze a nízkou hladinou sérového albuminu. Koagulopatie je rizikovým faktorem pro pacienta s traumatickou cirhózou (Wahlstrom 2000; Tinkoff 1990; Morris 1990 – cit.37). Pokud má pacient již existující koagulopatii zhoršenou probíhajícím krvácením, je nezbytné provést operaci k zastavení krvácení. Pokud je za krvácení po úrazu zodpovědná preexistující koagulopatie, je třeba nejprve řešit poruchu krvácení a poté rozhodnout, zda je ještě nutný chirurgický zákrok. Fang se domnívá, že cirhóza je kontraindikací pro NOM.

Pacienti s prodlouženým PT by neměli být v případě poranění sleziny oslovováni NOM, i když není přítomna cirhóza .

Religiozitapředstavuje důležitý faktor při léčbě poranění sleziny. Zieg a spol. prezentovali případ pacienta s hemofilií typu A, svědka Jehovova, s traumatem sleziny a příznivým výsledkem NOM, který byl léčen rekombinantním faktorem VIII. V anglické literatuře je uvedeno 10 případů pacientů s hemofilií a poraněním sleziny, z nichž 3 měly vynikající výsledek NOM.

Nyní uvádíme relativní kontraindikace NOM, které jsou v podstatě kritérii pro opatrnější přístup při posuzování a stanovení adekvátní léčby :

– multisystémové trauma;

– závažné poškození mozku;

– jiná přidružená léze interferující s lézí sleziny a případně vyžadující chirurgický zákrok ; v 1 případě.7% poranění sleziny je spojeno s lézí bránice (Miller-41) a méně než 1% pacientů s tupým poraněním břicha vykazuje poranění dutého střeva (0.3 % má střevní perforaci).

– věk>55 let ;

– nemocná slezina.

Jedinou absolutní kontraindikaci představuje hemodynamická nestabilita.

Přínosy NOM jsou následující:

– nízká morbidita a mortalita; zachování sleziny vede k nižšímu výskytu časných infekcí u dospělých;

– vyhnutí se neterapeutické laparotomii;

– žádné bezprostřední/pozdější komplikace, které obvykle laparotomii provázejí;

– minimum krevních transfuzí

– zkrácení doby hospitalizace (při současném výskytu jiných poranění prodlužujících pobyt v nemocnici);

– zachování imunologické funkce a prevence OPSI.

Potenciální nevýhody NOM :

– přehlédnutá poranění;

Allen a spol (cit. 46) pozorovali, že 2,3 % pacientů s NOM mělo další přidružená poranění, která byla zpočátku přehlédnuta a později vyžadovala operaci (opožděná diagnóza o více než 6 hodin u 20 % pacientů s tupým poraněním břicha), avšak s mnoha nitrobřišními komplikacemi. V Sartorelliho studii tvořila přehlédnutá poranění dutého střeva celkem 0,8 % všech případů .

– Nepřekročitelná doba pro druhé potenciální krvácení; kombinace zvýšeného používání NOM a zkracování doby hospitalizace může zvýšit možnost ambulantní ruptury. 1,4 % pacientů léčených neoperační léčbou vyžadovalo splenektomii a medián doby do splenektomie byl 8 dní (Zarzaur- 47).

– Nízká míra zachování sleziny po operaci po neúspěšné NOM;

– Chirurg na telefonu 24 hodin denně, 7 dní v týdnu a trvalé klinické sledování;

– Diskuse o době nutné k úplnému zotavení.

Odložená chirurgická explorace by mohla zvýšit riziko hemoragického šoku, závažných krevních poruch, nadměrného množství krevních transfuzí a případného úmrtí. V 90 % případů je selhání NOM patrné v prvních 50 hodinách od počátečního inzultu. Velmahos identifikoval 4 nezávislé rizikové faktory pro neúspěšnou NOM: skóre závažnosti poranění sleziny, hemoperitoneum nad 300 ml, pozitivní FAST, nezbytné krevní transfuze. Statisticky řečeno, pokud jsou přítomny všechny 4 faktory, NOM selže v 96 % případů.

Meyers , Uran a Wisner přesně stanovili následující kritéria pro povinnou urgentní operaci:

– přetrvávající hemodynamická nestabilita (navzdory agresivní resuscitaci tekutinami);

– časné recidivující hypotenzní příhody (po adekvátní resuscitaci);

– makroskopicky pozitivní diagnostický peritoneální výplach (ve spojení s předchozími kritérii);

Ve studii Velmahos se komplikace po NOM vyskytly ve 40 % případů a sestávají se z:

– komplikace po NOM:

– přetrvávající krvácení/recidiva krvácení;

To je zřejmé, pokud je přítomen změněný stav spolu s výskytem/opakovaným výskytem známek vnitřního krvácení, zvýšený počet transfuzí krve za účelem udržení normálního systolického krevního tlaku, zhoršení CT/US obrazu a významný pokles hematokritu a hemoglobinu. Ve většině případů je viníkem perzistující krvácení; k opožděnému krvácení dochází u 2stupňových zlomenin sleziny (skutečná léze – intrasplenické pseudoaneuryzma) nebo v případě prasklého expandujícího subkapsulárního hematomu (voda se pohybuje osmózou, což vede ke zvětšování velikosti hematomu).

– Posttraumatická pseudocysta sleziny;

– Absces sleziny-vzácný; hlavní příčinou je infekce šířící se krví nebo kontaminace vezikuly; léčba spočívá v perkutánní drenáži a v případě neúspěchu ve splenektomii;

– Splenóza

– Postembolizační asplenie (funkční selhání sleziny);

– Plicní komplikace;

– Hluboká žilní trombóza;

– Patologie vyvolaná krevní transfuzí(HIV, hepatitida C).

Schreiber (cit. 50) počítá, že riziko infekce HIV, lidského leukemického viru s T-lymfocyty a hepatitidy B a C z 1 jednotky transfundované krve je 1 na 34000 případů, z toho 88 % hepatitidy B a C.

Neúspěšná NOM

Nastává nejčastěji za následujících okolností:

– hemodynamická nestabilita (systolický tlak < 90 mmHg i přes adekvátní resuscitaci);

– věk > 55 let;

– > 4 transfuzní jednotky krve k udržení hladiny hemoglobinu nad > 10 g/dl;

– přetrvávající leukocytóza;

– Vznik nebo zhoršující se projevy peritoneálního dráždění (naznačující další krvácení/jiná přehlížená poranění);

– Zhoršující se zobrazovací známky poranění sleziny (opakované USG vyšetření)- posttraumatický defekt sleziny;

– Intraabdominální kompartment syndrom (intravezikální tlak > 20 cm H2O).

Podle Velmahose je minimální doba nutná pro zařazení pacienta do protokolu NOM 3 h.

Časový interval mezi začátkem a hlášeným selháním NOM se pohyboval mezi 6 a 94 h s následnou prodlouženou hospitalizací (průměrně 11,2 dne). U 67 % pacientů s neúspěšnou NOM byl zjištěn kontrastní ruměnec (hyperdenzní, dobře ohraničená intraparenchymová kolekce kontrastu) . Proto dospěl k závěru, že riziko neúspěšné NOT při přítomnosti kontrastního zčervenání je 24krát vyšší.

Neúspěch NOM lze vysvětlit komplikacemi a neustálým tlakem, v němž se ocitají lékaři, aby pacienty propustili co nejdříve; některá selhání jsou patrná až po propuštění, což znamená, že je velmi důležité identifikovat jakýkoli problém dříve. Velmahos identifikoval 2 nezávislé rizikové faktory pro selhání NOM: poranění sleziny ≥ 3 a více než 1 transfuzní jednotka. Pokud jsou přítomny oba faktory, je míra selhání NOM až 97 %; pokud není přítomen žádný z těchto faktorů, je míra selhání NOM 3 % .

Míra neúspěšnosti NOM se pohybuje mezi 2 % a 31 %. Ve Fangově studii byla tato míra 21,9 %, protože 92 % jeho pacientů mělo jaterní cirhózu.

Gavantova a Federleho retrospektivní studie (cit. 44) ukázali, že extravazace kontrastu/poúrazová cévní poranění (kontrastní ruměnec) viditelná na CT vyšetřeních/spirálních CT vyšetřeních s IV kontrastem jsou obvykle spojena se zvýšenou mírou neúspěšných NOM (tyto léze mohou být přítomny i u poranění nízkého stupně I, II).

CT vyšetření zobrazující extravazaci kontrastu (zlomenina sleziny III. stupně); perisplenické a perihepatální hemoperitoneum.

CT sken zobrazující kontrastní výpotek při poranění sleziny II. stupně, který byl později potvrzen operací; perisplenické hemoperitoneum.

Neúspěšná NOM u dospělých odpovídá zvýšenému počtu krevních transfuzí (s jejím rizikem) a hrozící operaci .

Úspěšná NOM

U dospělých se pohybuje mezi 61,5 % a 97 %.

Pachter uvádí následující výsledky: 53 % u poranění II. stupně; 29 % u III. stupně; 4 % u IV. stupně; 1 % u poranění V. stupně. Vysoké procento (97 %), které uvádí Sclafani, je následkem použití angiografie a proximální angioembolizace. NOM je úspěšná v 97 % případů u dětí bez ohledu na stupeň poranění (Velanovich cit.8).

Pobyt v nemocnici

se pohybuje mezi 3 až 7 dny, pokud nejsou přítomna jiná poranění, která by vyvolala delší pobyt .

Doporučení pro propuštění :

– Léze I.-II. stupně:

o Vyhýbání se namáhavým aktivitám a sportu (běh, zvedání >20 kg, 1 libra=453,6 g),

o Vyhýbání se stavebním pracím po dobu 6-8 týdnů;

o Lehké aktivity (lehká práce kolem domu, práce u stolu a lehká aerobní aktivita) 2 týdny po prvním poranění.

o CT/US bude provedeno pouze v případě, že to vyžaduje klinické vyšetření.

– Léze stupně ≥III :

o Minimální aktivita po dobu 1 týdne;

o Lehká aktivita 4-8 týdnů;

o Vyhýbání se namáhavým činnostem a sportu po dobu 10-12 týdnů.

– Léze IV. a V. stupně:

o Vyhýbání se namáhavým aktivitám a sportu po dobu > 3 měsíců.

o Povinné CT vyšetření nebo USG.

Angiografie sleziny (diagnostická a terapeutická)

Současné protokoly NOM pro trauma sleziny zahrnují angiografii (diagnostickou a terapeutickou) jako účinnou alternativu . Angiografie může mít diagnostický i terapeutický účel (embolizace cév a hemostáza).

První angiografické embolizace používaly Gelfoam (Katzen, 1976) a dočasnou balónkovou okluzi (Wholey, 1977) a byly prováděny pro hemostatické účely před splenektomií .

Cévní léze viditelné na angiografii jsou :

– extravazace kontrastu uvnitř nebo vně sleziny;

– cévní poškození terminálních tepen (kompletní cévní transekce);

– intraparenchymová arterio-venózní píštěl;

– intrasplenické pseudoaneuryzma;

– vaskulární komprese subkapsulárním hematomem;

– různý stupeň devaskularizace a nepravidelnosti v kontrastní náplni (která zahrnuje Seuratovu slezinu = malé, bodové, ohraničené/rozptýlené kontrastní kolekce).

Indikace pro angiografii sleziny :

– poranění sleziny 3., 4., 5. stupně;

– vaskulární léze viditelné při prvním CT vyšetření;

– aktivní krvácení při CT vyšetření nebo kontrastní ruměnec u hemodinamicky stabilního pacienta (při opakovaném CT vyšetření);

– nevysvětlitelný pokles hladiny hemoglobinu, pokud nejsou přítomny jiné léze.

Zlomenina sleziny III. stupně u pacienta s mnohočetným traumatem; angiografie sleziny neprokáže poškození cév- úspěšný NOM.

Splenická angioembolizace (SAE) může být:

distální (supraselektivní)

– proximální (slezská tepna)- dosažena pomocí kovových spirál (coilů). Vytváří hemostázu snížením průtoku krve a intrasplenického tlaku; životaschopnost zbývající sleziny je zajištěna kolaterálním průtokem krve (žaludeční tepny, omentální tepny, pankreatické tepny). Sclafani se domnívá, že zachování imunologických funkcí je s tímto postupem slučitelné a v případě chirurgické intervence je dokonce usnadněna splenorafie.

– Kombinovaná.

Diagnostická a terapeutická (embolizační) angiografie se provádí poté, co CT vyšetření prokázalo intrasplenické cévní poškození. Embolizace se provádí pouze v případě angiografického potvrzení poškození .

Angiografie druhého pohledu je užitečná při recidivě krvácení a po původně negativní angiografii (10 %) (63 Haan). Haan používal přednostně distální SAE u lézí malého stupně a kombinovanou SAE u závažných poranění (avšak téměř bez statistického rozdílu). Haan se také domnívá, že „opožděné cévní emergence“ (termín poprvé zavedený memphiskou skupinou) jsou v podstatě opožděné diagnózy, které se projeví při provádění angiografie u těžkých poranění sleziny (stupeň 3, 4, 5). Memphiská skupina (Davis, Fabian, Croce) prokázala, že počáteční CT a angiografické vyšetření může v okamžiku vyšetření přeskočit cévní poranění způsobené arteriálním spasmem, které se však později může stát klinicky zjistitelným; spirální CT vyšetření identifikovalo 80 % všech cévních lézí, které byly původně neznatelné (spirální CT se používá jako screeningové vyšetření pro angiografii). Jediným statisticky významným rizikem selhání NOM je arterio-venózní píštěl, která se léčí nejen proximální SAE, ale i přímějším přístupem-distální SAE .

Závěry vyvozené z Haanovy studie jsou :

– Proximální SAE je mnohem užitečnější léčebnou metodou než distální embolizace (protože snižuje perfuzní tlak ve slezině); výjimkou je arterio-venózní píštěl;

– Imunologické důsledky proximální embolizace jsou stále nejasné a vyžadují další zkoumání;

– Použití SAE snižuje o 20 % míru selhání NOM u poranění 4. a 5. stupně;

– SAE se ukázala být lepší než chirurgická intervence při řešení tupého poranění sleziny u pacientů s mnohočetným poraněním mozku.

SAE je užitečná a účinná metoda NOM, ale je nutná pouze v 7 % případů .

Indikace SAE :

– Proximální SAE: je indikována u hilových lézí;

o >3 výrazných periferních cévních lézích;

o poranění postihujícím více než 50 % parenchymu sleziny.

– Selektivní SAE: omezená cévní poranění. Je profylaktická, protože umožňuje správnou hemostázu a adekvátní perfuzi zbývajícího orgánu.

– Kombinovaná SAE: při vícečetných cévních poraněních (vysoké skóre poranění).

Po SAE se doporučuje provést více CT vyšetření za účelem sledování cévního poškození, tvorby pseudoaneuryzmat, velikosti infarktové oblasti a existence lokalizované infekce (slezinný absces).

SAE představuje elegantní alternativu a je nyní součástí všech protokolů NOM v traumatologických centrech.

Komplikace vyvolané SAE

o závažné komplikace (19-28 %.5 %)

o Krvácení – je nejčastější komplikací způsobenou opožděnou diagnózou pseudoaneuryzmat a pozdní tvorbou pseudoaneuryzmat;

o Přehlédnutá poranění: obvykle bránice, pankreatu;

o Infekce- abces sleziny, sepse;

o Atrofie sleziny;

o Iatrogenní poškození tepen;

o Akutní selhání ledvin po podání kontrastu

o Hluboká žilní trombóza.

o Drobné komplikace (23 %-61,9 %)

o Infarkt sleziny: ve 27 % případů po distálním SAE a ve 20 % případů po proximálním SAE. Většina z nich je asymptomatická, ale předpokládá se, že infarkt sleziny je významný, pokud dojde k devaskularizaci >25 % parenchymu sleziny (při opakovaném CT vyšetření);

o Migrace embolického materiálu: spirálu, která migruje při proximální SAE, je třeba extrahovat.

o Angiografická cévní disekce: je obvykle asymptomatická a neokluzivní (femorální tepna, slezinná tepna).

o Poškození cévy při zavádění katétru( arterio-venózní píštěl)

o Přetrvávající bolest v místě zavedení katétru

o Hematom v místě punkce.

o Postembolizační syndrom- zahrnuje příznaky, jako je celkový dyskomfort, horečka, lokální bolest a/nebo leukocytóza, které obvykle přetrvávají 3-5 dní; pokud je krevní kultivace negativní a nejsou přítomny žádné známky infekce, pak se považuje za spíše benigní komplikaci. Je samolimitující a je způsobena rozsáhlou tkáňovou nekrózou nebo intravaskulární trombózou následující po úspěšné embolizaci.

o Pleurální a plicní komplikace;

o Trombocytóza;

o Alergické reakce na kontrastní látku

V sérii Shih28.5 % pacientů se vyskytly závažné komplikace včetně 4 případů postprocedurálního krvácení, které lze přičíst použití Gelfoamu jako embolizační látky.

CT nálezy po SAE

Po SAE se objevují oblasti infarktu sleziny, které mají určité charakteristiky:

– Infarkt se objevil v 63 % případů po proximální SAE, ale pouze ve 20 % případů oblast přesahovala více než 50 % parenchymu sleziny.Tyto oblasti jsou obvykle malé velikosti, mnohočetné, nacházejí se na okraji sleziny a zcela se zhojí.

– Infarktové oblasti po distální SAE se vyskytují ve 100 % případů, přičemž pouze 9 % případů zasahuje více než 50 % parenchymu sleziny. Obvykle se jedná o jedinečnou, velkou oblast bezprostředně pod embolizovanou cévou a ve většině případů se zcela zhojí.

Statisticky vzato distální SAE vyvolala více infarktů sleziny než proximální SAE.

– Kombinované SAE vyvolaly infarkt sleziny v 71 % případů; ve 20 % z nich bylo postiženo více než 50 % slezinného parenchymu.

Pokud jsou ve slezinném parenchymu viditelné vzduchové bubliny, je nutné vyloučit slezinný absces. Stejně tak přítomnost hladiny vzdušné tekutiny v subkapsulární kolekci naznačuje vznik slezinného abscesu (který lze perkutánně drenovat).

Imunitní změny po SAE zůstávají nejasné. V nedávné studii Shih et al. prokázali, že SAE dysreguluje translokaci nukleárního faktoru (NF)-kB a zhoršuje cytokinovou odpověď u pacientů s poškozením sleziny. Nakae , v nedávné studii zjistil, že zachování sleziny (embolizace, splenorafie, parciální splenektomie) nemá výhody oproti splenektomii v imunologických ukazatelích včetně hladin IgM a 14 sérotypů anti-Streptococcus Pneumoniae protilátek. Výsledky Tominagy naznačují, že imunologický profil embolizovaných pacientů je podobný jako u kontrol. Vyšetřil IgM, IgG, komplement C 3, komplementový faktor B, CD3, CD4, CD8 (pomocné a supresorové T-buňky), kompletní krevní obraz a HIV status a zjistil, že imunokompetence sleziny je zachována minimálně 3 měsíce po embolizaci. V důsledku toho nemusí být imunizace nutná. Pro definitivní doporučení očkování jsou však užitečné rozsáhlejší studie.

NOM představuje účinnou a bezpečnou alternativu pro vybrané pacienty s traumatem sleziny . Při řešení traumatu sleziny je NOM pravidlem, nikoli výjimkou, přičemž její úspěch závisí na adekvátním klinickém posouzení.

Využití mobilní digitální subtrakční angiografie přímo v prostoru resuscitace traumatu zkrátilo dobu potřebnou k obnovení normální fyziologie (rychlejší zvrat acidózy, koagulopatie a hypotermie – „triády smrti“ – díky zkrácení doby potřebné k hemostáze) (Morozumi-77).

Nejnovější studie naznačují, že u pacientů s tupým poraněním sleziny s extravazací kontrastu a ISS ≥ 25 je třeba zvážit časnou chirurgickou intervenci (Fu-78); Velmahos identifikoval 2 nezávislé prediktory selhání NOM: tupé poranění sleziny stupně V a přítomnost poranění mozku. Jeremitsky hodnotil úlohu embolizace sleziny jako doplňku při NOM a zjistil, že zvyšuje úspěšnost zachování sleziny. Podle jeho názoru jsou markery větší závažnosti poranění spojeny se zvýšeným rizikem selhání NOM a zneužívání návykových látek představuje nezávislý prediktor selhání NOM. Angioembolizace sleziny představuje platnou a účinnou možnost u pacientů se závažným poraněním sleziny a/nebo aktivním krvácením (81,Franco-82).

Používání angioembolizace sleziny u traumatických poranění bylo na našem pracovišti zahájeno v roce 2009. První úspěšná angioembolizace sleziny u traumatu v Rumunsku byla provedena v Emergency Hospital Bukurešť a publikována v časopise „Chirurgia“ v roce 2010 (Venter-83).

Na závěr:

Poděkování: „u hemodinamicky stabilního pacienta s velkým poraněním sleziny má proximální SAE stejnou účinnost jako splenektomie, ale s nízkým počtem transfundovaných jednotek krve a nízkou mortalitou“ -Salvatore Sclafani.

Poděkování. Celé naše poděkování patří Dr. Ioaně-Iftimie Nastase za pomoc při překladu tohoto rukopisu.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.

Back to Top