Thursday Feb 03, 2022

Svědění kůže u dětí

Každého svědí. Je to normální. Jedinci obvykle dokážou tento pocit ignorovat, i když dospělí jsou v tom lepší než děti. Svědění dítěte může být skutečným problémem.

Příčin svědění u dětí je celá řada. Stavy, které nejčastěji vyvolávají „svědivé děti“, jsou svrab, atopická dermatitida, papulózní kopřivka, bodnutí hmyzem, ekzematizované molluscum contagiosum a kopřivka.

Při zjišťování příčiny svědivé erupce u dítěte, stejně jako u dospělého, je prvním krokem identifikace primární léze. Pomoci může také vzorec postižení, lokalizace erupcí a případné sekundární léze. Často může ke zjištění příčiny problému trvat více než jedna návštěva, což pacienta a jeho rodinu značně frustruje.

Identifikace svrabu

Svrab je častý, svědivý a často obtížně diagnostikovatelný. Poprvé byla identifikována v roce 1687, což z ní činí jedno z prvních onemocnění s identifikovatelným původcem – Sarcoptes scabiei var. hominis.

Svrab se snadno přenáší těsným kontaktem kůže na kůži. U dětí se obvykle šíří nesexuálním stykem v rámci rodiny a mezi kamarády na hraní. Pokud se u více než jednoho člena rodiny objeví svrabová erupce, je nejpravděpodobnější příčinou svrab.

Klasický projev spočívá v malých, symetrických, pruritických, erytematózních papulkách postihujících ruce (zejména pavučinové prostory prstů), flexurální aspekty zápěstí, přední axilární záhyby, hýždě a genitálie (obr. 1). Pruritické, exkoriované papuly na penisu jsou téměř vždy svrabového původu. Difuzní exkoriace a ekzematizace, někdy se sekundární pyodermií, mohou zastírat klasické znaky svrabu. Noční pruritus je důležitým diagnostickým znakem, zejména pokud běžná nespecifická léčba proti svrabu nepomáhá. Klasická nora – krátká, lineární a někdy zvlněná léze – často chybí.

Speciální formy svrabu

Scabies incognito
Vzhledem k všudypřítomnému používání lokálních kortikosteroidů mohou být příznaky a symptomy svrabu u této formy onemocnění maskovány. Léze nemusí mít typický vzhled ani rozložení a mohou být neobvyklé.

Nodulární svrab
U některých jedinců se objeví pouze několik pruritických lézí. Tyto léze mohou být pevné, mírně nahnědlé barvy a exkoriované. Uzlíky se obvykle nacházejí na podbřišku, hýždích a mužských genitáliích. Tato forma svrabu je častější u dospělých než u dětí.

Svrab u kojenců
Projev svrabu u kojenců je často rozsáhlejší a ekzematičtější než u dětí a dospělých. Může dojít také k postižení obličeje, pokožky hlavy a nártů a chodidel – oblastí, které jsou u dospělých postiženy jen zřídka. Léze mohou být více vezikulární a často se impetiginizují. Nejrozsáhlejší erupci má často nejmladší dítě v rodině. Postižení axilárních záhybů může být nápadné vzhledem k běžné praxi zvedání kojenců pod paží (Obrázek 2).

Scabies v rodinách s úzkostlivou hygienou
U jedinců s úzkostlivou hygienou mohou být léze řídké co do počtu a méně rozšířené na rukou a zápěstí. Protože lézí je málo, je problém svědění mnohem menší. Proces onemocnění může zůstat po dlouhou dobu neodhalen.

Postižení pokožky hlavy
Kojenci a malé děti spolu se staršími a imunokompromitovanými osobami mohou mít krustovité léze na pokožce hlavy, uších a obličeji. Často dochází k sekundární infekci z exkoriace.

Vesikulobulózní reakce
Vesikulózní léze jsou častější u kojenců a malých dětí. To platí pro celou řadu dermatologických stavů. Příkladem je stafylokoková pyodermie. Je možné, že je to způsobeno slabší buněčnou adherencí. Přítomnost vezikulobulózních lézí u malých dětí by neměla lékaře odradit od úvahy o diagnóze svrabu.

Norský svrab
Tato neobvyklá forma svrabu se vyskytuje především u jedinců, kteří jsou imunologicky oslabeni T-buněčnou leukémií/lymfomem dospělých. Erupce se projevuje jako difuzní erytematózní šupinatý proces s těžkými krustami, zejména na rukou a nohou.

Prvním krokem při diagnostice svrabu je vysoký index podezření. Přítomnost dalších svědících členů rodiny nebo blízkých přátel je rovněž užitečná. Noční pruritus, který se objeví relativně náhle u dítěte, které jinak nemělo žádné kožní problémy, může být sugestivní. U kojenců je charakteristickým, ale neobvyklým příznakem svrabu tření chodidel. Obvykle jsou k vidění erytematózní papuly.

Konečná diagnóza se stanoví mikroskopickou identifikací roztoče, vajíček nebo výkalů. To není vždy praktické nebo snadno proveditelné. Seškrabky nor nebo papul se umístí na podložní sklíčko a mikroskopicky se vyšetří pod malým výkonem. K pozitivní identifikaci může být nutné pevně seškrábnout několik lézí. Z praktického hlediska by mělo klinické podezření převážit nad negativním mikroskopickým vyšetřením.

Identifikace dalších stavů

Kromě svrabu jsou v tabulce uvedeny nejčastější stavy, na které je třeba myslet při prezentaci svědícího dítěte.

Atopická dermatitida nebo dětský ekzém je běžný geneticky podmíněný stav. Klasicky se pacient prezentuje lézemi na obličeji ve věku 4 až 6 měsíců. Na trupu a končetinách se může vyskytovat špatně definovaný skvrnitý ekzém. V pozdějším dětství je obraz více flexurální, zahrnuje antekubitální a podkolenní jamky a flexurální aspekty zápěstí (obrázek 3). Pruritus je vždy horší v noci. V rodinné anamnéze se často vyskytuje kožní atopie, astma a senná rýma. Opakované škrábání může vést ke vzniku perzistujících škrábavých papul nebo prurigo papul se sekundární povrchovou krustózní pyodermií nebo bez ní.

Papulózní kopřivka je označení pro epizodické, symetricky rozložené erytematózní papuly, které jsou způsobeny kousnutím hmyzem, jako jsou komáři, blechy a štěnice. Tento stav může být častější u atopických dětí. Pruritus může být výrazný, zejména v noci (ale svědění z jakékoli příčiny je často v noci horší). Opakované škrábání může vyvolat chronický problém ztluštělých kožních uzlíků (obrázek 4). Zdá se, že asijská kůže je k této nodulární reakci náchylnější.

Kousnutí hmyzem od blech a komárů je obvykle přechodného charakteru, jasně červené, s centrálním punktátem. Často jsou postiženy pokryté oblasti. Léze mohou být lokalizované, což je jev označovaný jako vzor snídaně-oběd-večeře (obrázek 5). U většiny běžných kousnutí hmyzem neposkytuje morfologie kousnutí žádné vodítko k určení totožnosti kousajícího hmyzu. Ne všichni jedinci mají tu správnou „chuť“ na kousnutí a u některých se po kousnutí nevyvinou výrazné lokální reakce, takže není neobvyklé, že problém má pouze jeden člen rodiny. Rodiče kvůli tomu často diagnózu zlehčují.

Molluscum contagiosum je běžné, nezhoubné onemocnění kůže a sliznic, které je způsobeno specifickým poxvirem. Mohlo by se zdát, že molluscum contagiosum nebude součástí diferenciální diagnózy svrabu. Nicméně léze molluscum, které jsou ekzematizované a zanícené, mohou být obtížně identifikovatelné. U dětí se molluscum contagiosum obvykle nepřenáší pohlavní cestou. Klasickou lézí je kožně zbarvená papula o velikosti 1 až 3 mm s centrální umbilikací (obrázek 6). Léze mohou být náhodně roztroušeny po kůži, i když u malých dětí bývají často na laterálních stranách trupu zasahujících do podpaží a vnitřních ploch paží. Běžně bývá postižena také oblast plenek zasahující na hýždě a stehna. Může se jednat o několik lézí nebo o stovky lézí. Diagnózu někdy ztěžuje skutečnost, že kolem lézí se může vyvinout ekzémová reakce, takže exkoriace a erytém zakrývají malé léze moluska. Na první pohled je zaznamenána ekzematická reakce a léze moluska jsou přehlédnuty.

Urtikarie je u dětí méně častá než u dospělých a může být obtížné ji rozpoznat. Spíše než aby si rodiče všimli přechodných urtikariálních whealů dítěte, mohou si všimnout pouze exkoriace a škrábání a slyšet stížnosti na svědění (obrázek 7). Často může škrábání svědivé kůže vyvolat sekundární dermatografismus. Ten se projevuje lineárními erytematózními whealy, které jsou výrazně pruritické. Zdá se, že atopičtí jedinci jsou k dermatografismu náchylnější.

Léčba svrabu

Po stanovení diagnózy svrabu lze zahájit léčbu ve dvou směrech: specifickou antiscabietickou léčbu a nespecifickou léčbu sekundárních problémů svědění, ekzematizace a případně pyodermie.

Zásady specifické léčby zahrnují výběr přípravku na základě účinnosti a potenciální toxicity. To může být u velmi malých dětí skutečný problém. Prostředky se tradičně aplikují v tenké vrstvě od krku dolů na všechny oblasti, ať už jsou postižené, nebo ne. V závislosti na klinickém postižení může být potřeba zahrnout pokožku hlavy, obličej a uši. Přípravek se ponechá působit, obvykle po dobu 8 až 10 hodin, a vykoupe se. Předměty, které byly v těsném kontaktu s kůží pacienta – lůžkoviny, ložní prádlo a spodní prádlo – se vyperou vodou a mýdlem a poté se vysuší pomocí horkého sušicího cyklu. Při čištění vnějších oděvů, matrací nebo jiných povrchů není třeba být agresivní. Všichni rodinní příslušníci a další osoby v úzkém kontaktu s pacientem, ať už mají příznaky, nebo ne, by měli být jednorázově ošetřeni. Je obvyklé, že pacient podstoupí druhé ošetření o 5 až 7 dní později.

Specifické antisklerotické přípravky

V současné době jsou prostředky volby permethrin 5% krém nebo pleťová voda (Kwellada-P lotion, Kwellada-P krém oplachový, Nix krém). Permethrin je pyrethroid, syntetický insekticidní přípravek. Nezaměňujte Kwellada-P lotion s Kwellada lotion, což byl po mnoho let běžně používaný lindanový přípravek.

Bezpečnostní profil lokálního permethrinu je dobrý, i když se nedoporučuje používat u kojenců mladších 2 měsíců. V raném kojeneckém věku, stejně jako během těhotenství a kojení, se topický permethrin používá, pokud očekávané přínosy převažují nad možnými riziky. Přípravek je obvykle dobře snášen. Příležitostně může vyvolat pálivé podráždění. Permethrin krémový oplach se používá pouze na léze na pokožce hlavy, pokud jsou přítomny. Primárně se používá k léčbě pediculosis capitis.

Topická lindanová 1% pleťová voda se používá již řadu let. Je stejně účinný jako permethrin. Kdysi se hojně používal pod názvem Kwellada lotion, ale jeho používání v posledních letech dramaticky pokleslo kvůli obavám ze systémové toxicity (10 % lindanu aplikovaného na kůži se může vstřebat). Byla hlášena toxicita pro centrální nervový systém, především v důsledku nesprávné aplikace, nadměrného používání a nedostatečné compliance pacienta. Nedoporučuje se u kojenců a malých dětí.

Topická 6% sirná mast je staromódní léčba, která se dnes používá zřídka, protože je minimálně účinná, špinavá a zapáchá. Její bezpečnost u kojenců a malých dětí nebyla stanovena. Aplikuje se po dobu 3 po sobě jdoucích nocí.

Krotamiton krém (Eurax) není příliš účinný antiskabinotický prostředek, ale je to účinné lokální antipruritikum. Krém byl hojněji používán v minulosti, kdy bylo k dispozici méně účinných antiskabietických přípravků. Aplikuje se dvakrát denně po dobu 5 až 7 dnů.

Nespecifická léčba svrabu

Přestože je specifická antiscabies terapie povinná, nemusí nutně přinést rychlou úlevu od generalizovaných ekzémových a iritačních reakcí. Úleva od pruritu a sekundárního ekzému může trvat 2 až 4 týdny. Často přetrvávající pruritus vyvolává u pacientů takové obavy, že vede k nadměrnému používání dráždivých lokálních antiskabietik, která sama o sobě mohou způsobit kontaktní dermatitidu.

Přetrvávání svrabu po jakoukoli dobu obvykle vyvolává nespecifický papulózní ekzém, který může zahrnovat i jiné oblasti než klasické svrabové lokality. Ve skutečnosti je skutečný počet roztočů v kůži obvykle malý ve srovnání s plošným rozsahem erupce. Tento „zákožkový ekzém“ může být přetrvávajícím problémem ještě dlouho po vymýcení roztoče svrabu. Cyklus svědění-škrábání může být samovolný a způsobovat pacientovi velké nepohodlí a úzkost.

Následující obecné pokyny pro zvládání podrážděné ekzematické kůže by měly být dány rodinám:

– Krátké vlažné koupele nebo sprchování s minimálním množstvím mýdla.
– Vyhněte se horkým vanám a vířivým koupelím.
– Noste měkké tkaniny a vyhýbejte se dráždivé vlně a syntetickým materiálům.
– Vyhýbejte se přílišnému oblékání ložního prádla, abyste zabránili přehřátí v noci.
– Používejte lokální antipruritika, jako jsou nevýrazná zvláčňující a antipruritická mléka. Patří mezi ně například pleťové vody s obsahem pramoxinu/
mentolu/kamforu (PrameGel, Sarna-P).
– Používejte lokální kortikosteroidy. Ty jsou cenným prostředkem při sekundární reakci podráždění. Lokální kortikosteroidy začněte podávat ihned po první antisklerotické léčbě a aplikujte je dvakrát až třikrát denně. U kojenců a malých dětí se skromným problémem obvykle postačí 1% hydrokortizonový krém. U závažnějších a přetrvávajících reakcí lze použít středně silné lokální kortikosteroidy, jako je triamcinolon 0,1% krém nebo betamethason 0,05% krém, pokud doba používání nepřesáhne 1 až 3 týdny. Ke kortikosteroidnímu základu lze přidat antipruritika, jako je mentol (0,25 % až 0,5 %) nebo kafr (0,25 % až 0,5 %).
– Používejte perorální antipruritika. Ta mohou být užitečná zejména při nočním pruritu. Běžně se používá hydroxyzin a difenhydramin.

Pokud se zdá, že léčba po 2 až 3 týdnech selhala, je třeba položit následující otázky:

– Byla diagnóza správná?
– Došlo k adekvátní compliance pacienta?
– Došlo u pacienta k přeléčení kůže?
– Došlo k opětovné expozici svrabu?
– Vyvinul se u pacienta postskabietický ekzém, který se sám obnovil?“

Stejně jako u všech zdravotních stavů udělá pacient a jeho rodina nejlépe, budou-li dobře informováni. Diagnóza svrabu nebo dokonce jen náznak svrabu může vyvolat nedůvěru a emocionální reakci založenou na mylném pochopení, že příčinou je nesprávná hygiena. Léčba může být náročná, zejména pokud problém rychle neodezní.

Léčba jiných onemocnění

Atopická dermatitida je příliš rozsáhlé téma na to, abychom se jím zde podrobně zabývali. Přehled základních principů však může být užitečný. Mezi faktory, které způsobují svědění atopické kůže, patří:

– Vrozený nižší kožní práh svědění.
– Suchá kůže.
– Zvýšený výskyt kontaktu s dráždivými látkami.
– Pocení a přehřátí.
– Emoční stres.
– Kožní superinfekce, ne vždy s klasickou pyodermií.
– Alergická kontaktní dermatitida, zejména v reakci na nikl.

Snaha minimalizovat výše uvedené faktory je pro dermatologickou léčbu dítěte s atopickým ekzémem stejně důležitá jako předepsané specifické léčebné přípravky. Různorodá etnická příslušnost naší populace pacientů a z ní vyplývající jazykové bariéry mohou někdy ztěžovat dosažení adekvátní compliance k léčbě. I bez jazykových bariér je pro některé rodiče těžké přijmout fakt, že neexistuje jednoduchá a jediná léčba, která by zajistila rychlý klinický úspěch.

Obecné nespecifické postupy péče o kůži uvedené u svrabu jsou dobré i pro nesvrabové stavy. Důležitým doplňkem je pravidelné a důkladné promazávání atopické kůže. Na navlhčenou (nikoliv suchou) kůži je třeba aplikovat nevýrazné zvláčňující prostředky. Emoliencia se liší v závislosti na pohodlí a preferencích pacienta a mohou se pohybovat od vazelíny až po lehčí, méně mastné produkty bez vůně. Antipruritická léčba zahrnuje perorální přípravky, jako je hydroxyzin a difenhydramin. Lokální kortikosteroidy jsou základem lokální léčby. Výběr specifických přípravků je podobný jako u léčby svrabu. Cílem by mělo být použití co nejméně účinného přípravku vzhledem k možným dlouhodobým kožním nežádoucím účinkům. Je obezřetné nepodávat bez dozoru doplňované lokální kortikosteroidy. Dětská kůže je náchylnější k rozvoji kožní atrofie než kůže dospělých.

Významným pokrokem v lokální léčbě atopické dermatitidy bylo zavedení lokálních imunomodulátorů: takrolimus (0,03% nebo 0,1%) mast (Protopic) a pimekrolimus 1% krém (Elidel). Tyto přípravky jsou krátkodobě indikovány pro neimunokompromitované pacienty starší 2 let. Lze je také používat přerušovaně dlouhodobě a při mírném a středně závažném onemocnění. Jsou cenné zejména v případech, kdy je konvenční léčba nedostatečná nebo představuje riziko. Nemají se používat, pokud existuje klinický důkaz virové infekce. Nejčastějším nežádoucím účinkem je pocit pálení nebo tepla, který je obvykle přechodný. Vzhledem k nákladnosti přípravků je jejich použití nejvhodnější u relativně lokalizovaného onemocnění.

Nespecifická léčba jiných stavů

Papulózní kopřivka obvykle snadno reaguje na léčbu za předpokladu, že hmyz přestane kousat. Měla by být použita obecná opatření k udržení kůže v chladu a bez podráždění. Lokální kortikosteroidy, v podstatě stejné, které se používají k léčbě ekzémové reakce na svrab, jsou uspokojivé. Užitečná mohou být i perorální antipruritika. Pacientům a rodinným příslušníkům prospívá ujištění o povaze procesu.

Kousnutí hmyzem může být obtížně léčitelné, protože často není možné identifikovat kousající hmyz, což umožňuje pouze obecná opatření v oblasti životního prostředí. Je třeba věnovat pozornost možnosti napadení domácích zvířat. Nezapomeňte, že dospělé blechy a vajíčka mohou zůstat v prázdném domě životaschopné po několik měsíců. Preferovanými prostředky jsou repelenty proti hmyzu, jako je diethyltolumanid (DEET), i když ne vždy zcela účinné. (U dětí byla hlášena encefalopatie způsobená rozsáhlým a opakovaným používáním diethyltoluamidu). Užitečný může být také permethrinový sprej na oděv. Existuje řada běžných přípravků, například thiamin, které mají své zastánce. Bohužel pro jejich použití neexistuje žádná vědecká podpora.

Molluscum contagiosum je údajně samoopouštějící se infekce, i když podle mých zkušeností se zdá, že tomu tak je jen zřídka. Léčba závisí na místě infekce a na věku a schopnosti pacienta spolupracovat. Ojedinělé řídké léze lze fyzicky odstranit extrakcí, kyretáží nebo kryoterapií. Mnohočetné léze, zejména u malých dětí, lze úspěšně zvládnout pomocí lokálního roztoku kantaridinu (Cantharone), který působí na puchýře. Tato léčba vyvolává v místě aplikace vezikulaci a obvykle se hojí bez větších příhod. Při ošetřování lézí v obličeji a také u jedinců tmavší pleti je třeba postupovat opatrně. Často je nutné ošetření opakovat. Pátrejte také po postižených členech rodiny jako zdroji reinfekce.

U pacientů, kteří nereagují na obvyklou léčbu, se objevily povzbudivé zprávy o použití lokálního modulátoru imunoreakce, imiquimod krému (Aldara). Výhodou tohoto krému je jeho dobrá snášenlivost a snadná aplikace (třikrát týdně). Nevýhodou je cena léku. Nicméně u dětí nebo osob s rozsáhlými nebo nevhodně umístěnými lézemi, například na obličeji, může být velmi uspokojivou volbou. Délka léčby je obvykle 8 až 12 týdnů. Lokální keratolytické přípravky, jako je tretinoin 0,025% nebo 0,05% krém, mohou být někdy také úspěšné, pravděpodobně díky peelingovému účinku, který vyvolávají.

Závěry

Vyšetření svědícího dítěte není jednoduché. Věk pacienta často neumožňuje, aby součástí terapeutického programu byla motivace nebo sebekázeň. Není vždy snadné stanovit rychlou diagnózu a očekávání rodičů ohledně potřebné délky léčby mohou být nereálná. I přes veškerou snahu a vysoký index podezření může být svrab přehlédnut. Snad nejlepším přístupem je léčit vše, co vzdáleně připomíná svrab, jako by to byl svrab. Nevýhody jsou minimální. Výhodou je, že vy i pacient můžete být šťastně překvapeni výsledky.

Konkurenční zájmy
Není deklarován.

Tabulka. Běžné stavy, které napodobují svrab.

Stav Možnosti léčby
Atopická dermatitida – Emoliencia
– Mírné až středně silné lokální kortikosteroidy
– Tocrolimusová mast
– 0,03% (2 – 5 let)
– 0.1% (> 6 let)
– Pimekrolimus krém (> 2 roky)
– Perorální antihistaminika
Papulózní kopřivka – Mírná. až středně těžké lokální kortikosteroidy
– Lokální antipruritika
– Perorální antihistaminika
Kousnutí hmyzem – Prevence–Přípravky s obsahem DEET
– Léčba–stejná jako u papulární kopřivky
Eczematizované molluscum
contagiosum
– Fyzikální nebo chemické odstranění
– Mírná až středně těžká lokální kortikosteroidy
Urtikárie – Hledání příčin
– Perorální antihistaminika

1. Kang S, Lucky AW, Pariser D, et al. Dlouhodobá bezpečnost a účinnost takrolimové masti při léčbě atopické dermatitidy u dětí. J Am Acad Dermatol 2001;44(suppl 1):S58-64. PubMed Abstract
2. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, et al. Safety and effacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2002;46:495-504. PubMed Abstract Full Text
3. Skinner RB Jr. Treatment of molluscum contagiosum with imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol 2002;47(suppl 4):S221-S224. PubMed Abstract
Tab. Běžné stavy, které napodobují svrab.

Stav Možnosti léčby
Atopická dermatitida – Emoliencia
– Mírné až středně silné lokální kortikosteroidy
– Tocrolimus mast
– 0,03% (2 – 5 let)
– 0.1% (> 6 let)
– Pimekrolimus krém (> 2 roky)
– Perorální antihistaminika
Papulózní kopřivka – Mírná. až středně těžké lokální kortikosteroidy
– Lokální antipruritika
– Perorální antihistaminika
Kousnutí hmyzem – Prevence–Přípravky s obsahem DEET
– Léčba–stejná jako u papulární kopřivky
Eczematizované molluscum
contagiosum
– Fyzikální nebo chemické odstranění
– Mírná až středně těžká lokální kortikosteroidy
Urtikárie – Hledání příčin
– Perorální antihistaminika

W. Alan Dodd, MD, FRCPC

Dr Dodd je dermatolog se soukromou praxí ve Vancouveru, BC.

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.

Back to Top