Thursday Feb 03, 2022

Lendenwirbelsäule

Halswirbelsäulendegeneration

Wie in der Lendenwirbelsäule nehmen auch in der Halswirbelsäule asymptomatische degenerative Erkrankungen mit zunehmendem Alter zu. Matsumoto und Kollegen untersuchten fast 500 asymptomatische Patienten mittels MRT; er stellte bei 12 % bis 17 % der Patienten im Alter von 20 Jahren, aber bei 86 % bis 89 % der Patienten über 60 Jahren eine Degeneration der Halswirbelsäule fest.123 Eine asymptomatische Kompression des Rückenmarks wurde bei 7,6 % der Patienten festgestellt, die meist älter als 50 Jahre alt waren. In ähnlicher Weise untersuchten Boden und Kollegen 63 asymptomatische Patienten mittels MRT und stellten bei 25 % der unter 40-Jährigen und bei über 60 % der über 40-Jährigen eine Bandscheibendegeneration fest.124 Bei den über 40-Jährigen lag die Rate der Bandscheibenvorfälle bei 5 % und die der Foramenstenosen bei 20 %. Teresi und Mitarbeiter untersuchten 100 asymptomatische Patienten mittels MRT und stellten bei 7 % eine asymptomatische Kompression des zervikalen Rückenmarks und bei 57 % der Patienten, die älter als 64 Jahre waren, entweder eine Bandscheibenprotrusion oder eine ringförmige Vorwölbung fest.125 Humphreys und Mitarbeiter untersuchten das zervikale Foramen neurale bei Patienten im Alter von 20 bis 60 Jahren mittels MRT.126 Die Foraminalhöhe ändert sich mit dem Alter kaum. Die Foraminalbreite nimmt mit dem Alter aufgrund einer Hypertrophie des oberen Gelenkfortsatzes ab, wodurch sich die Querschnittsfläche des Foramens verringert und die austretende Wurzel anfälliger für Kompression wird.

Der natürliche Verlauf von zervikalen Bandscheibenvorfällen ähnelt dem der Lendenregion. Zervikale Bandscheibenvorfälle können sich spontan zurückbilden, ein Befund, der mit einer Verbesserung der Symptome der Patienten korreliert.127 Wie in der Lendenregion ist die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Rückbildung bei Extrusionen, migrierendem Bandscheibenmaterial und seitlich gelegenen Bandscheibenvorfällen größer.128

Die bildgebende Untersuchung der Halswirbelsäule befindet sich in der Entwicklung. Die CT-Myelographie ist aufgrund ihrer hervorragenden räumlichen Auflösung und ihrer Fähigkeit, Knochen von weichen Bandscheiben zu unterscheiden, traditionell der Goldstandard für die Beurteilung des zervikalen Kanals und der zervikalen Neuralforamina (Abb. 12-26). Die verbesserte multiplanare Fähigkeit von Mehrschicht-CT-Scannern hat die früheren Vorteile der MRT zunichte gemacht. Die MRT verfügt über einen besseren Weichteilkontrast, ist nicht invasiv und stellt derzeit die häufigste fortschrittliche Bildgebungsmethode dar. Da sich die Technologie ständig weiterentwickelt, sind ältere Studien in der Literatur nur von begrenztem Wert. In einer neueren Studie von Bartlett und Mitarbeitern wurde als Goldstandard die Kombination der Bildgebungsinformationen aus dem CT-Myelogramm und der vollständigen MRT-Untersuchung verwendet.129 Mit dieser Referenz ergaben das CT-Myelogramm und die MRT-Untersuchung jeweils eine Trefferquote von etwa 90 %. Die MRT war bei der Unterscheidung zwischen einer Beeinträchtigung neuraler Strukturen durch Knochen oder Bandscheiben weniger effektiv als die CT. Shafaie und Mitarbeiter fanden nur eine mäßige Übereinstimmung zwischen der CT-Myelographie und der MRT bei der Charakterisierung des zentralen Nervenkanals und der Foramenstenose der Halswirbelsäule.130 Die Untersuchungen wurden als komplementär angesehen.

Der nicht-invasive Charakter der MRT und ihre relativ hohe Genauigkeit bei der Erkennung signifikanter zentraler Kanal- und Foramenstenosen spricht für ihren Einsatz als primäres bildgebendes Verfahren bei Verdacht auf eine degenerative Wurzelkompressionserkrankung der Halswirbelsäule (Abb. 12-27). Die MRT ist eindeutig das bildgebende Verfahren der Wahl bei Verdacht auf eine intrinsische Rückenmarkserkrankung. Die CT-Myelographie sollte eingesetzt werden, wenn es Diskrepanzen zwischen dem klinischen Syndrom und der im MRT gezeigten Morphologie gibt oder wenn die Unterscheidung zwischen Knochen- und Weichteil-Impingement eine Änderung des operativen Ansatzes zur Folge haben könnte.

Bei der Beurteilung der zervikalen zentralen Kanalstenose haben Studien von Singh131 und Wada132 gezeigt, dass die gemessene Querschnittsfläche des Rückenmarks an der Stelle der maximalen Kompression ein bildgebendes Merkmal ist, das mit dem Schweregrad der klinischen Myelopathie korreliert. Sie ist auch ein Indikator für die endgültige Heilung nach der Dekompression. Der MRT-Nachweis eines erhöhten T2-Signals innerhalb des Rückenmarks an der Kompressionsstelle ist ebenfalls ein wichtiger bildgebender Befund für eine klinisch signifikante Rückenmarkskompression. In der Literatur herrscht Uneinigkeit darüber, ob dies ein positiver oder negativer prädiktiver Faktor für das Endergebnis ist. Ein erhöhtes T2-Signal im Rückenmark spiegelt wahrscheinlich ein Spektrum von pathologischen Veränderungen wider, das von reversiblen Ödemen bis hin zu einer fixierten zystischen Myelomalazie oder Syrinxbildung reicht. Wenn ein niedriges T1-Signal im Rückenmark mit einem erhöhten T2-Signal einhergeht, ist die Prognose für eine Verbesserung durch eine chirurgische Dekompression schlecht, was darauf hindeutet, dass dieses Signalmuster eine irreversible Verletzung darstellt.133,134 In den Fällen, in denen nur das T2-Signal im Rückenmark erhöht ist, handelt es sich wahrscheinlich um ein reversibles Ödem oder eine Demyelinisierung, wenn die Signalanomalie schwach und schlecht abgegrenzt ist, wohingegen eine klar abgegrenzte, intensive T2-Signalanomalie im Rückenmark eher auf eine irreversible Verletzung wie eine zystische Nekrose hindeutet.135 Eine mehrstufige T2-Signalanomalie innerhalb des Rückenmarks ist ein signifikant negatives prognostisches Zeichen für das Ergebnis.132 Es hat sich gezeigt, dass die metabolische Bildgebung mit FDG-PET-Scanning stark mit neurologischen Funktionsstörungen korreliert und in Zukunft eine Rolle bei der Auswahl von Patienten für eine Dekompression spielen könnte.136

Das Vorhandensein einer angeborenen Verengung des knöchernen zervikalen Wirbelkanals verschlimmert die Symptome bei Patienten mit weichen Bandscheibenvorwölbungen ebenfalls. In einer Studie von Debois und Mitarbeitern wurde festgestellt, dass das Ausmaß und die Schwere der neurologischen Symptome im Zusammenhang mit weichen Bandscheibenvorfällen umgekehrt mit dem sagittalen Durchmesser und der Fläche des knöchernen zervikalen Kanals zusammenhängt.137 Patienten mit motorischen Störungen wiesen signifikant kleinere sagittale Kanalabmessungen auf als Patienten, die nur Schmerzen hatten.137

Die Halswirbelsäule ist auch eine dynamische biomechanische Einheit. In einer MRT-Studie, bei der ein Gerät verwendet wurde, das eine abgestufte Flexion und Extension ermöglichte, wurde im Vergleich zur neutralen Position bei 48 % der Patienten in der Extensionsposition und bei 24 % in der Flexionsposition eine signifikante Zunahme der zentralen Kanalstenose festgestellt.138 Eine Beeinträchtigung des Rückenmarks wurde bei 20 % der Patienten in der Extension und bei 11 % in der Flexion festgestellt. Es ist auch bekannt, dass sich die zervikalen Foramina bei Extension verkleinern, während sie bei Flexion leicht zunehmen. Die routinemäßige dynamische Bildgebung ist erst seit kurzem verfügbar, und die Indikationen für ihren Einsatz sind noch nicht eindeutig festgelegt.

Axiale Schmerzen in der Halswirbelsäule können von der vorderen oder hinteren Säule ausgehen und somatische Referenzmuster aufweisen, die radikuläre Schmerzen imitieren. Schmerzen der hinteren Säule, die von den zervikalen Facettengelenken ausgehen, wurden von zahlreichen Forschern gut untersucht, vor allem von Bogduk und Kollegen von der Universität Newcastle. Intraartikuläre Injektionen an der Halswirbelsäule, mediale Blockaden und Radiofrequenz-Neurotomie werden an anderer Stelle diskutiert. Wie bei der Lendenwirbelsäule spielt die Bildgebung bei der Identifizierung schmerzhafter zervikaler Facetten nur eine bescheidene Rolle. Die Arthrose der zervikalen Facetten ist auf einfachen Röntgenbildern als Sklerose und Osteophytenbildung in der lateralen und frontalen Ansicht erkennbar. Die CT erkennt diese Befunde mit höherer Sensitivität, aber der Vorbehalt der Spezifität bleibt bestehen: Die meisten degenerativen Befunde sind asymptomatisch. In der MRT zeigt sich die degenerative Erkrankung der Facetten als erhöhte Flüssigkeitsmenge im Gelenkspalt, als Knochenmarködem (niedriges T1- und hohes T2-Signal) in den Gelenkfortsätzen und als intra- und perifazetale Gadoliniumanreicherung, die am besten auf fettgesättigten Bildern zu sehen ist. Ein hohes T2-Signal auf STIR-Bildern und eine Facettenanreicherung können nach den Erfahrungen der Autoren ein Mittel zur Identifizierung der schmerzhaften Facette sein, doch ist dies nicht gut untersucht worden. Eine hohe Stoffwechselaktivität, die auf einem SPECT-Technetium-Scan an einer Facette lokalisiert wird, kann ebenfalls eine schmerzhafte Facette markieren, aber dies ist nicht gut gegen Medialzweigblöcke validiert.

Halswirbelsäulen-Diskusschmerz wird, wie in der Lendenregion, am besten mit einer Provokationsdiskographie identifiziert. Sowohl im Röntgenbild als auch im CT und MRT lässt sich eine zervikale Bandscheibendegeneration bei asymptomatischen Patienten nachweisen. Der MRT-Nachweis einer Bandscheibendegeneration korreliert nicht gut mit einer positiven Provokationsdiskographie; in der Studie von Zheng und Kollegen wiesen nur 63 % der Bandscheiben mit einem gleichmäßigen niedrigen T2-Signal eine positive Diskographie auf.139 Bandscheiben mit heterogenem Signal waren bei der Provokationsdiskographie nur in 45 % positiv. Bandscheiben, die im MRT normal waren, wurden ebenfalls als Schmerzgeneratoren identifiziert. In dieser Serie hatte die MRT eine falsch-positive Rate von 51 % und eine falsch-negative Rate von 27 % im Vergleich zur Diskographie. Dies bestätigt ältere Studien.140 Die Reproduktion von übereinstimmenden Schmerzen bei der Provokationsdiskographie ist das beste bestehende, wenn auch unvollkommene Mittel, um Bandscheiben für eine operative Therapie auszuwählen oder, was vielleicht noch wichtiger ist, Patienten von einem chirurgischen Eingriff auszuschließen, wenn mehrere Bandscheiben Schmerzauslöser sind. Die zervikale Provokationsdiskographie ist aufgrund der Nähe von Karotisscheide, Ösophagus und Kehlkopf technisch anspruchsvoller als ihr lumbales Pendant. In einer kleinen Serie wurde über eine Komplikationsrate von 13 %141 berichtet; in größeren Serien von Grubb142 und Guyer und Mitarbeitern143 wurden Komplikationsraten von 2,3 % bzw. 2,5 % angegeben. Eine sorgfältige Platzierung der Nadel, prophylaktische Antibiotika und eine sorgfältige Auswahl der Patienten sind unerlässlich. In den ISIS-Leitlinien finden sich spezifische Empfehlungen zur Patientenauswahl und zu Verfahrensfragen.

Die bei der zervikalen Diskographie gewonnenen fluoroskopischen oder CT-Bilder sind von geringerem diagnostischen Wert als in der Lendenregion; der primäre Nutzen besteht in der Überprüfung der nuklearen Injektion. Die zervikale Bandscheibe hat keinen posterioren Anulus; das Kernkompartiment ist im Wesentlichen in Kontakt mit dem hinteren Längsband. In der Studie von Schellhas und Mitarbeitern trat bei fast 50 % der Bandscheiben asymptomatischer Probanden ein Extravasieren von Kontrastmittel aus der Bandscheibe auf.140 Bei solchen Phänomenen handelt es sich wahrscheinlich einfach um altersbedingte Veränderungen. Die verfügbaren Daten liefern keine gute Korrelation zwischen dem diskographischen Erscheinungsbild und der Schmerzprovokation. Der Nachweis einer Bandscheibenfissur oder eines Kontrastmittelextravasats ist unerheblich; nur eine konkordante Schmerzprovokation ist von diagnostischem Wert.

Wie in der Lendengegend muss der provozierte konkordante Schmerz von erheblicher Intensität sein. Die ISIS-Leitlinien verlangen für die Diagnose eine Schmerzintensität von 7 auf einer 10-Punkte-Skala. Ein evozierter Konkordanzschmerz von 7/10 Intensität ist nur dann sinnvoll, wenn benachbarte Bandscheiben nicht schmerzhaft sind; es müssen Kontrollen durchgeführt werden. Eine Studie von Bogduk und Aprill deutet darauf hin, dass Patienten nicht zwischen diskogenen Schmerzen und fazettenvermittelten Schmerzen auf derselben Segmentebene unterscheiden können.144 Daher sollten fazettenvermittelte Schmerzen vor der zervikalen Diskographie durch Medialzweigblockaden ausgeschlossen werden.

Zervikale diskogene Schmerzen sind oft mehrstufig. Grubb und Kelly142 stellten in ihrer großen Serie bei 47 % der Patienten drei oder mehr diskographisch positive Ebenen fest; sie empfehlen die Untersuchung aller zugänglichen Ebenen. In Anbetracht der potenziell erhöhten Risiken dieser Praxis empfiehlt ISIS die Injektion von vier zervikalen Ebenen. Die Ebene C2/3 sollte untersucht werden, wenn der okzipitale Kopfschmerz ein Hauptbestandteil des Schmerzsyndroms ist. In ähnlicher Weise werden in der jüngsten Studie von Slipman und Kollegen145 Schmerzsyndrome nach segmentalen Ebenen kartiert, was möglicherweise eine gezieltere und sicherere Diskographiestudie ermöglicht.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Identifizierung von diskogenen Halswirbelsäulenschmerzen und die Ausrichtung ihrer Therapie nicht allein durch anatomische Bildgebung gesteuert werden kann. Die Provokationsdiskographie ist unvollkommen und subjektiv und birgt ein nicht unerhebliches Risiko. Sie ist jedoch die einzige Möglichkeit, die operative Therapie bei diskogenen Schmerzen zu steuern oder eine vergebliche Operation bei Patienten mit ausgedehnten mehrstufigen Erkrankungen zu vermeiden.

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