Thursday Feb 03, 2022

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Assoziierte extra-abdominale Verletzungen

Stumpfe Aortenverletzungen gehen in 15-20% der Fälle mit Leber- und Milzläsionen einher (Fabian, Hunt cit. 24); Santaniello’s Studie besagt, dass 33% der Patienten mit stumpfen Aortenverletzungen gleichzeitig Leber- und Milzläsionen aufweisen. Neuere NOM-Protokolle für Milzverletzungen widerlegen den Mythos der „Entfernung der Milz aus der Gleichung“. Die Studie von Santaniello zeigt, dass kleinere Milzverletzungen (Grad I-II), die mit Aortenläsionen einhergehen, ein minimales/kein Risiko für eine Antikoagulationstherapie darstellen. Im Editorial dieses Artikels widerspricht Kenneth Mattox der Unkenntnis dieser Befunde, wenn es um Aortenverletzungen in Verbindung mit größeren Milzläsionen geht.

Sartorelli ist der Ansicht, dass sich das Ergebnis der NOM bei Patienten mit multiplen Parenchymtraumen nicht von dem der NOM bei einmaliger Organbeteiligung unterscheidet. Außerdem ist die NOM bei Patienten mit assoziierten Hirnverletzungen zu Leber-/Milzläsionen sicher (Archer cit. 23,25). Garber stellte fest, dass die meisten assoziierten Läsionen auf Brustkorbverletzungen zurückzuführen sind (77 %), gefolgt von Kopfverletzungen (59 %).

Ein Alter von über 55 Jahren wurde als Kriterium für eine erfolglose NOM angesehen (Godley hatte eine Erfolgsquote von 9 % bei der Anwendung von NOM bei älteren Patienten; Esposito cit. 23). Warum? Ältere Patienten haben abnehmende biologische Reserven; strukturelle Veränderungen, die mit dem Alter einhergehen, machen eine spontane Hämostase unwahrscheinlich, erhöhte Milzbrüchigkeit. In einem Versuch, diese Aussagen zu entschlüsseln, zitiert Barone 2 Artikel von Morgenstern, die zwischen 1983 und 1979 veröffentlicht wurden. Morgenstern und Uyeda (1983) behaupten, dass „die Blutstillung in der Milz altersabhängig ist, wobei Kinder und junge Erwachsene über eine funktionsfähige glatte Muskeltunika und eine elastische Tunika verfügen“, während ältere Patienten strukturelle Veränderungen aufweisen, die „die Kontraktion und Retraktion geschädigter Blutgefäße innerhalb des Milzparenchyms einschränken“.

Im Jahr 1979 schlugen Morgenstern und Shapiro vor, dass eine Splenorrhaphie bei älteren Patienten kontraindiziert sein sollte. 1964 beobachtete Gross den strukturellen Unterschied zwischen der Milzkapsel bei jungen Erwachsenen und älteren Patienten und stellte fest, dass „nach dem Alter von 60 Jahren die Milzkapsel dicker wird“. Vielleicht sollten die Studien von Gross überprüft und als Standardprotokoll für die NOM bei älteren Patienten festgelegt werden. (Barone-17). Sartorelli meldete günstige Ergebnisse für die NOM bei 83,3 % aller Patienten >55 Jahren, ähnlich wie Barone (83 % – 17), Myers, Brasel (71 % – 15) und Cocanour. Außerdem erklärte Clancy, dass der Prozentsatz der konservierten Milz bei Patienten über 65 Jahren ähnlich hoch ist wie bei jüngeren Patienten (40 Patienten über 65 Jahre wurden erfolgreich mit NOM behandelt). Nicht das Alter, sondern der Grad der Milzschädigung erhöht das Risiko eines Misserfolgs der NOM. Der Einsatz von BOAST (Bedside Organ Assessment with Sonography for Trauma) sowie eine permanente und sorgfältige Überwachung dieser Patienten sichert den Erfolg der NOM.

Nach Frizis hat das Alter keinen Einfluss auf das Endergebnis älterer Patienten mit multiplen Traumata; Trauma ist nicht nur eine Krankheit der Jungen und „das Alter ist das Problem, nicht die Verletzung“.

Der Bewusstseinszustand – in der Vergangenheit wurden Patienten mit verändertem mentalen Status nicht konservativ behandelt, weil man intra-abdominale Verletzungen übersah, die eine Laparotomie erfordern könnten. Die Jugendstudien von Archer und Keller konnten jedoch nicht belegen, dass es bei Kindern nicht diagnostizierte Komplikationen gibt. Die Studie von Rozycki bestätigt die Ergebnisse von Archer, auch für Patienten mit einem GCS ≤ 8, und stellt fest, dass „die NOM bei Patienten mit schweren Hirnschäden nicht nur perfekt durchführbar, sondern auch effizient und sicher ist“. Laut Pal stellen die CT-Scans eine sehr wirksame Diagnosemethode für hämodynamisch stabile Patienten mit verändertem mentalen Status und zweideutiger abdominaler Untersuchung dar, mit einer Sensitivität von 97,7 %, einer Spezifität von 98,5 % und einer Gesamtgenauigkeit von 99,4 %. Die Autoren sind der Ansicht, dass eine DPL bei dieser Patientengruppe nicht notwendig ist.

Archers Ergebnisse (NOM bei Patienten mit verändertem mentalen Status ist in einer streng überwachten Umgebung sicher) werden durch die Erfolgsquote der NOM bei Patienten mit GCS<13 (93 %) bestätigt. Auch Cocanour ist der Ansicht, dass Hirnverletzungen keine Kontraindikation für die NOM darstellen.

Sartorellis Studie über multiple intraabdominale Parenchymverletzungen ermittelte eine Erfolgsrate für die NOM von 94,1 % und bestätigte damit ihre Sicherheit; ebenso ist Goan der Ansicht, dass die NOM bei Patienten mit Leberläsionen sicher ist, wenn eine sorgfältige klinische und bildgebende Überwachung erfolgt.

Der Schweregrad der Milzverletzung – es scheint, dass die NOM bei Milzverletzungen mit einem durchschnittlichen AAST-Score von 3 wirksam ist. Es gibt einige Studien (Nallathambi, Malangoni, Pickhardt, Brick, Mahon, Taylor, Jeffrey cit.34,35), die darauf hinweisen, dass Milzverletzungen einen unvorhersehbaren Verlauf haben und dass es keine offensichtliche Korrelation zwischen dem Schweregrad der anatomischen Läsion und dem klinischen Ergebnis gibt. Velmahos diskutierte diese Ergebnisse auf der Grundlage seiner Schlussfolgerungen: AIS ist ein fehlerhaftes System zur Einstufung von intraabdominalen viszeralen Verletzungen; ein nützliches Vorhersagemodell sollte einfach sein.

Der Schweregrad des Hämoperitoneums – es wird angenommen, dass er mit dem Verletzungsscore korreliert; Hiatt und Federico (zit. 14) waren der Ansicht, dass genau das Gegenteil der Fall ist.

Bluttransfusionen > 4 Einheiten; alle in Sartorellis Studie eingeschlossenen Patienten mit frühem Versagen der NOM benötigten mehr als 4 Einheiten transfundiertes Blut. Ein Hämoglobinwert von < 9 g/dl und eine Herzfrequenz von > 100 Schlägen pro Minute ist ein Indikator für eine Bluttransfusion.

Neue Protokolle für die NOM gelten für alle Mehrfachtraumapatienten mit Milzverletzungen (aber ohne Blutungen), die nur in Traumazentren mehr als 4 Einheiten transfundiert werden müssen (in der Regel nach Beckenfrakturen). Es ist wichtig, daran zu denken, dass anhaltende Blutungen zu Gerinnungsstörungen führen können, die das Gesamtergebnis der NOM beeinträchtigen, was die Bedeutung einer genauen klinischen Beurteilung unterstreicht.

Mehrere Transfusionen sind eigentlich das Kennzeichen einer fehlgeschlagenen NOM.

Guth und Patcher sind der Ansicht, dass vorbestehende Milzerkrankungen keine absolute Kontraindikation für NOM darstellen (HIV-bedingte Splenomegalie). Die durch Tropenkrankheiten (insbesondere Malaria) induzierte Splenomegalie erfordert im Falle eines Traumas ein konservatives Vorgehen (NOM oder Splenorrhaphie). In Papua-Neuguinea ist Malaria endemisch mit einer hohen Prävalenz von rupturierten pathologischen Milz, aber mit einer hohen Erhaltungsrate von über 70% (Waters).

92% aller Patienten mit Zirrhose hatten eine erfolglose NOM mit 55% tödlichen Fällen nach der Operation (Splenektomie als Folge einer erfolglosen NOM). Das Scheitern der NOM erklärt sich durch eine veränderte spontane Hämostase in Verbindung mit einem bereits bestehenden portalen Hypertonie-Syndrom (das zu einem erhöhten hydrostatischen Druck innerhalb des Parenchyms führt); außerdem besteht bei dekompensierter Leberzirrhose ein Gerinnungsfaktorendefizit mit einer nachfolgenden Koagulopathie. Daher steht die Sterblichkeitsrate in direktem Zusammenhang mit erhöhten PT-Werten (Prothrombinzeit), einem hohen Läsionsscore und niedrigen Serumalbuminwerten. Koagulopathie ist ein Risikofaktor für einen Traumapatienten mit Zirrhose (Wahlstrom 2000; Tinkoff 1990; Morris 1990 – cit.37). Wenn der Patient eine präexistente Koagulopathie hat, die sich durch die anhaltende Blutung verschlimmert, muss unbedingt operiert werden, um die Blutung zu stoppen. Wenn eine präexistente Koagulopathie für die Blutung nach einem Trauma verantwortlich ist, sollte zunächst die Blutungsstörung behandelt und dann entschieden werden, ob ein chirurgischer Eingriff noch erforderlich ist oder nicht. Fang ist der Ansicht, dass eine Zirrhose eine Kontraindikation für die NOM darstellt.

Patienten mit einem verlängerten PT sollten bei einem Milztrauma nicht mit der NOM behandelt werden, auch wenn keine Zirrhose vorliegt.

Religion ist ein wichtiger Faktor bei der Behandlung von Milzverletzungen. Zieg und Co. präsentierten den Fall eines hämophilen Patienten vom Typ A, eines Zeugen Jehovas, mit Milztrauma und günstigem NOM-Ergebnis, der mit rekombinantem Faktor VIII behandelt wurde. In der englischen Literatur gibt es 10 Fälle von hämophilen Patienten mit Milztrauma, von denen 3 ein ausgezeichnetes Ergebnis für NOM hatten.

Wir stellen nun die relativen Kontraindikationen für die NOM vor, die im Grunde Kriterien für eine vorsichtigere Haltung bei der Beurteilung und Festlegung der angemessenen Behandlung sind:

– multisystemisches Trauma;

– schwere Hirnschädigung;

– eine andere assoziierte Läsion, die mit der Milzläsion interferiert und möglicherweise einen chirurgischen Eingriff erfordert; in 1.7% ist die Milzverletzung mit einer Zwerchfellläsion verbunden (Miller-41), und weniger als 1% der Patienten mit stumpfem Bauchtrauma weisen eine Verletzung des Hohlorgans auf (0.3% haben eine Darmperforation).

– Alter>55 Jahre;

– erkrankte Milz.

Die einzige absolute Kontraindikation ist die hämodynamische Instabilität.

Die Vorteile der NOM sind:

– geringe Morbidität und Mortalität; Milzerhaltung führt zu weniger Frühinfektionen bei Erwachsenen;

– Vermeidung einer nicht-therapeutischen Laparotomie;

– keine Sofort-/Spätkomplikationen, die normalerweise mit einer Laparotomie einhergehen;

– minimale Bluttransfusionen

– verkürzter Krankenhausaufenthalt (wenn andere Verletzungen, die den Krankenhausaufenthalt verlängern, vorhanden sind);

– aufrechterhaltene immunologische Funktion und Verhinderung von OPSI.

Potenzielle Nachteile der NOM:

– übersehene Verletzungen;

Allen und Co (cit. 46) beobachteten, dass 2,3 % der NOM-Patienten andere Verletzungen hatten, die zunächst übersehen wurden und später operiert werden mussten (bei 20 % der Patienten mit stumpfem Bauchtrauma verzögerte sich die Diagnose um mehr als 6 Stunden), jedoch mit vielen intra-abdominalen Komplikationen. In Sartorellis Studie beliefen sich die übersehenen Hohlorganverletzungen auf 0,8 % aller Fälle.

– Unvorhersehbarer Zeitraum für eine zweite potenzielle Blutung; die Kombination aus verstärktem Einsatz der NOM und sinkender Verweildauer im Krankenhaus kann die Möglichkeit einer ambulanten Ruptur erhöhen. Bei 1,4 % der Patienten, die mit nichtoperativem Management behandelt wurden, war eine Splenektomie erforderlich, und die mediane Zeit bis zur Splenektomie betrug 8 Tage (Zarzaur- 47).

– Geringe Milzerhaltungsrate nach einer Operation nach erfolgloser NOM;

– Ein Chirurg, der rund um die Uhr auf Abruf zur Verfügung steht, und ständige klinische Überwachung;

– Debatten über die für eine vollständige Genesung erforderliche Zeitspanne.

Eine verzögerte chirurgische Exploration könnte das Risiko eines hämorrhagischen Schocks, schwerer Blutkrankheiten, übermäßiger Bluttransfusionen und eines möglichen Todes erhöhen. In 90 % der Fälle wird das Versagen der NOM in den ersten 50 Stunden nach dem ersten Insult deutlich. Velmahos identifizierte 4 unabhängige Risikofaktoren für eine erfolglose NOM: Schweregrad der Milzverletzung, Hämoperitoneum von über 300 ml, positives FAST, notwendige Bluttransfusionen. Statistisch gesehen scheitert eine NOM in 96 % der Fälle, wenn alle 4 Faktoren vorhanden sind.

Meyers , Uranus und Wisner haben die folgenden Kriterien für eine obligatorische Notoperation festgelegt:

– anhaltende hämodynamische Instabilität (trotz aggressiver Flüssigkeitsreanimation);

– frühe rezidivierende hypotensive Ereignisse (nach adäquater Reanimation);

– makroskopisch positive diagnostische Peritoneallavage (in Verbindung mit den vorherigen Kriterien);

In der Studie von Velmahos traten Komplikationen nach NOM in 40 % der Fälle auf und bestehen aus:

– anhaltende Blutungen/Re-Blutungen;

Dies ist offensichtlich, wenn ein veränderter Status zusammen mit dem Auftreten/wiederholten Auftreten von inneren Blutungszeichen, einer erhöhten Anzahl von Bluttransfusionen zur Aufrechterhaltung eines normalen systolischen Blutdrucks, einer Verschlechterung des CT/US-Bildes und einem deutlichen Abfall von Hämatokrit und Hämoglobin vorliegt. In den meisten Fällen sind anhaltende Blutungen die Ursache; verzögerte Blutungen treten bei 2-stufigen Milzbrüchen (eine echte Läsion – intrasplenisches Pseudoaneurysma) oder bei einem rupturierten, sich ausdehnenden subkapsulären Hämatom auf (Wasser bewegt sich durch Osmose, was zu einer zunehmenden Größe des Hämatoms führt).

– Posttraumatische Milzpseudozyste;

– Milzabszess – selten; die Hauptursachen sind blutverteilte Infektionen oder Kontaminationen der Blutgefäße; die Behandlung besteht in einer perkutanen Drainage und bei Misserfolg in einer Splenektomie;

– Splenose

– Postembolisations-Aspenie (funktionelles Milzversagen);

– Lungenkomplikationen;

– Tiefe Venenthrombose;

– Bluttransfusions-induzierte Pathologie (HIV, Hepatitis C).

Schreiber (cit. 50) schätzt, dass das Risiko einer HIV-Infektion, einer Infektion mit dem humanen Leukämievirus mit T-Zellen und einer Hepatitis B und C bei einer Einheit transfundierten Blutes bei 1 zu 34000 Fällen liegt, wobei 88 % davon Hepatitis B und C sind.

Erfolglose NOM

Tritt am häufigsten unter den folgenden Umständen auf:

– hämodynamische Instabilität (systolischer Blutdruck < 90 mmHg trotz adäquater Reanimation);

– Alter > 55 Jahre;

– > 4 Einheiten transfundiertes Blut zur Aufrechterhaltung eines Hämoglobinwertes über > 10 g/dl;

– anhaltende Leukozytose;

– Auftreten oder sich verschlimmernde Anzeichen einer Peritonealreizung (was auf weitere Blutungen/andere übersehene Verletzungen hindeutet);

– sich verschlimmernde bildgebende Zeichen einer Milzverletzung (wiederholte US-Untersuchungen)-posttraumatischer Milzdefekt;

– intraabdominales Kompartmentsyndrom (intravesikaler Druck > 20 cm H2O).

Nach Velmahos beträgt die Mindestzeitspanne, die ein Patient benötigt, um in das NOM-Protokoll aufgenommen zu werden, 3 Stunden.

Das Zeitintervall zwischen dem Beginn und dem gemeldeten Scheitern der NOM reichte von 6 bis 94 Stunden mit anschließendem verlängertem Krankenhausaufenthalt (durchschnittlich 11,2 Tage). 67 % der Patienten mit erfolgloser NOM hatten eine Kontrastmittelrötung (hyperdichte, gut abgegrenzte, intraparenchymale Kontrastmittelansammlung). Daraus schloss er, dass das Risiko für ein Scheitern der NOM bei Vorhandensein einer Kontrastmittelrötung um das 24-fache erhöht ist.

Das Scheitern der NOM lässt sich durch Komplikationen und den ständigen Druck der Ärzte erklären, die Patienten so schnell wie möglich zu entlassen; einige Misserfolge treten erst nach der Entlassung auf, was bedeutet, dass es sehr wichtig ist, jedes Problem vorher zu erkennen. Velmahos ermittelte 2 unabhängige Risikofaktoren für ein Versagen der NOM: Milzverletzung ≥ 3 und mehr als 1 Einheit transfundiertes Blut. Wenn beide Faktoren vorhanden sind, liegt die Misserfolgsrate der NOM bei 97 %; wenn keiner dieser Faktoren vorhanden ist, beträgt die Misserfolgsrate der NOM 3 %.

Die Misserfolgsrate der NOM liegt zwischen 2 % und 31 %. In der Studie von Fang lag diese Rate bei 21,9 %, da 92 % seiner Patienten eine Leberzirrhose hatten.

Die retrospektiven Studien von Gavant und Federle (cit. 44) haben gezeigt, dass Kontrastmittelextravasate/ posttraumatische Gefäßverletzungen (Kontrastmittelrötung), die auf CT-Scans/Spiral-CT-Scans mit IV-Kontrastmittel sichtbar sind, in der Regel mit einer erhöhten Rate erfolgloser NOM verbunden sind (diese Läsionen können auch bei geringgradigen Verletzungen I, II vorhanden sein).

CT-Scan mit Kontrastmittelextravasat (Milzfraktur Grad III); perisplenisches und perihepatisches Hämoperitoneum.

CT-Aufnahme mit Kontrastmittelüberlauf bei Milzverletzung Grad II, die später durch eine Operation bestätigt wurde; perisplenisches Hämoperitoneum.

Eine fehlgeschlagene NOM bei Erwachsenen ist gleichbedeutend mit vermehrten Bluttransfusionen (mit dem entsprechenden Risiko) und einer bevorstehenden Operation.

Erfolgreiche NOM

Bei Erwachsenen liegt sie zwischen 61,5 % und 97 %.

Pachter berichtet über die folgenden Ergebnisse: 53 % bei Grad-II-Verletzungen; 29 % bei Grad-III; 4 % bei Grad-IV; 1 % bei Grad-V-Läsionen. Der hohe Prozentsatz (97 %), der von Sclafani berichtet wird, ist auf den Einsatz von Angiographie und proximaler Angioembolisation zurückzuführen. Die NOM ist bei Kindern in 97 % der Fälle erfolgreich, unabhängig vom Verletzungsgrad (Velanovich cit. 8).

Krankenhausaufenthalt

Er variiert zwischen 3 und 7 Tagen, wenn keine anderen Verletzungen vorhanden sind, die einen längeren Aufenthalt erforderlich machen.

Entlassungsempfehlungen:

– Läsionen des Grades I-II:

o Vermeidung von anstrengenden Aktivitäten und Sport (Joggen, Heben von >20 Pfund, 1 Pfund=453,6 g),

o Vermeidung von Bauarbeiten für 6-8 Wochen;

o Leichte Aktivitäten (leichte Arbeiten im Haushalt, Schreibtischarbeit und leichte aerobe Aktivitäten) 2 Wochen nach der ersten Verletzung.

o CT/US wird nur durchgeführt, wenn die klinische Untersuchung dies erfordert.

– Grad ≥III Läsionen:

o Minimale Aktivität für 1 Woche;

o Leichte Aktivität 4-8 Wochen;

o Vermeidung von anstrengenden Aktivitäten und Sport für 10-12 Wochen.

– Grad IV, V Läsionen:

o Vermeidung von anstrengenden Aktivitäten und Sport für > 3 Monate.

o Obligatorische CT-Scans oder US.

Splenia-Angiographie (diagnostisch und therapeutisch)

Rezente NOM-Protokolle für Milzverletzungen beinhalten Angiographie (diagnostisch und therapeutisch) als effiziente Alternative. Die Angiographie kann sowohl einen diagnostischen als auch einen therapeutischen Zweck haben (vaskuläre Embolisation und Blutstillung).

Die ersten angiographischen Embolisationen wurden mit Gelfoam (Katzen, 1976) und temporärer Ballonokklusion (Wholey, 1977) durchgeführt und dienten der Blutstillung vor der Milzentfernung.

Gefäßläsionen, die in der Angiographie sichtbar sind, sind :

– Kontrastmittelextravasation innerhalb oder außerhalb der Milz;

– vaskuläre Schädigung der terminalen Arterien (vollständige Gefäßdurchtrennung);

– intraparenchymale arterio-venöse Fistel;

– intrasplenisches Pseudoaneurysma;

– vaskuläre Kompression durch subkapsuläres Hämatom;

– variabler Grad der Devaskularisation und Unregelmäßigkeiten in der Kontrastmittelfüllung (einschließlich Seurat-Milz = kleine, fleckige, abgegrenzte/diffuse Kontrastmittelansammlungen).

Indikationen für eine Milzangiographie:

– Verletzungen der Milz Grad 3, 4, 5;

– vaskuläre Läsionen, die bei der ersten CT-Untersuchung sichtbar sind;

– aktive Blutungen bei der CT-Untersuchung oder Kontrastmittelrötung bei einem hämodynamisch stabilen Patienten (bei wiederholten CT-Untersuchungen);

– unerklärlicher Abfall des Hämoglobinspiegels, wenn keine anderen Läsionen vorhanden sind.

Milzfraktur Grad III bei einem Patienten mit Mehrfachtrauma; die Milzangiographie zeigt keine Gefäßschäden – erfolgreiche NOM.

Die Angioembolisation der Milz (SAE) kann:

distal (supraselektiv)

– proximal (Milzarterie)- durch Verwendung von Metallspiralen (Coils) erfolgen. Sie bewirkt eine Hämostase durch Senkung des Blutflusses und des intrasplenischen Drucks; die Lebensfähigkeit der verbleibenden Milz wird durch den kollateralen Blutfluss (Magenarterien, Omentalarterien, Pankreasarterien) gewährleistet. Sclafani ist der Ansicht, dass die Erhaltung der immunologischen Funktionen mit diesem Verfahren vereinbar ist und sogar eine Splenorrhaphie im Falle eines chirurgischen Eingriffs möglich ist.

– Kombiniert.

Die diagnostische und therapeutische (Embolisation) Angiographie wird durchgeführt, nachdem CT-Scans intrasplenische Gefäßschäden gezeigt haben. Eine Embolisation wird nur durchgeführt, wenn die Läsion angiographisch bestätigt wurde.

Die Second-Look-Angiographie ist bei rezidivierenden Blutungen und nach einer ursprünglich negativen Angiographie (10 %) nützlich (63 Haan). Haan setzte bevorzugt die distale SAE bei kleingradigen Läsionen und die kombinierte SAE bei schweren Verletzungen ein (allerdings mit fast keinem statistischen Unterschied). Haan ist auch der Ansicht, dass „verzögerte vaskuläre Notfälle“ (ein Begriff, der zuerst von der Memphis-Gruppe eingeführt wurde) im Grunde genommen verzögerte Diagnosen sind, die bei der Angiographie schwerer Milzverletzungen (Grad 3, 4, 5) sichtbar werden. Die Memphis-Gruppe (Davis, Fabian, Croce) wies nach, dass anfängliche CT- und Angiografie-Scans Gefäßverletzungen aufgrund arterieller Spasmen zum Zeitpunkt der Untersuchung übersehen können, die aber später klinisch nachweisbar sind; Spiral-CT-Scans identifizierten 80 % aller Gefäßverletzungen, die anfänglich unauffällig waren (Spiral-CT wird als Screening-Test für Angiografie verwendet). Das einzige statistisch signifikante Versagensrisiko für NOM ist die arterio-venöse Fistel, die nicht nur durch eine proximale SAE, sondern auch durch einen direkteren Ansatz – die distale SAE – behandelt wird.

Die Schlussfolgerungen aus der Studie von Haan sind:

– Die proximale SAE ist eine viel nützlichere therapeutische Methode als die distale Embolisation (weil sie den Milzperfusionsdruck senkt); die Ausnahme ist eine arterio-venöse Fistel;

– Die immunologischen Folgen der proximalen Embolisation sind noch unklar und erfordern weitere Untersuchungen;

– Der Einsatz von SAE senkt die Misserfolgsrate der NOM bei Verletzungen des Grades 4 und 5 um 20 %;

– SAE erwies sich bei der Behandlung von stumpfen Milztraumata bei Patienten mit multiplen Traumata und Hirnverletzungen als dem chirurgischen Eingriff überlegen.

SAE ist eine nützliche und effiziente Methode für NOM, aber sie ist nur in 7% der Fälle notwendig.

SAE-Indikationen:

– Proximale SAE: sie ist indiziert bei hilären Läsionen;

o >3 ausgeprägte periphere Gefäßläsionen;

o die Verletzung betrifft mehr als 50% des Milzparenchyms.

– Selektive SAE: begrenzte Gefäßverletzungen. Sie ist geeignet, weil sie eine gute Blutstillung und eine ausreichende Durchblutung des verbleibenden Organs ermöglicht.

– Kombinierte SAE: bei multiplen Gefäßverletzungen (hohe Verletzungswerte).

Es wird empfohlen, nach einer SAE mehrere CT-Untersuchungen durchzuführen, um die Gefäßschäden, die Bildung von Pseudoaneurysmen, die Größe des Infarktgebiets und das Vorhandensein einer lokalen Infektion (Milzabszess) zu überwachen.

SAE stellt eine elegante Alternative dar und ist heute Teil aller NOM-Protokolle in Traumazentren.

SAE-induzierte Komplikationen

o Schwere Komplikationen (19%-28.5 %)

o Blutungen – sie sind die häufigste Komplikation, die durch verzögerte Diagnose von Pseudoaneurysmen und späte Pseudoaneurysmenbildung verursacht werden;

o Übersehene Verletzungen: Zwerchfell, Bauchspeicheldrüse;

o Infektion – Milzabszess, Sepsis;

o Milzatrophie;

o Iatrogene Arterienschädigung;

o Akutes Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe

o Tiefe Venenthrombose.

o Geringfügige Komplikationen (23%-61,9 %)

o Milzinfarkt: in 27% der Fälle nach distaler SAE und in 20% der Fälle nach proximaler SAE. Die meisten von ihnen sind asymptomatisch, aber es wird angenommen, dass ein Milzinfarkt signifikant ist, wenn eine Devaskularisierung von >25 % des Milzparenchyms auftritt (bei wiederholten CT-Scans);

o Migration von Emboliematerial: Eine Spirale, die bei einer proximalen SAE migriert, muss entfernt werden.

o Angiographische vaskuläre Dissektion: sie ist in der Regel asymptomatisch und nicht okklusiv (Arteria femoralis, Arteria splenica).

o Gefäßverletzung beim Einführen des Katheters (arterio-venöse Fistel)

o Anhaltende Schmerzen an der Kathetereinführungsstelle

o Hämatom an der Punktionsstelle.

o Postemobolisationssyndrom – umfasst Symptome wie allgemeines Unwohlsein, Fieber, lokale Schmerzen und/oder Leukozytose, die in der Regel 3 bis 5 Tage anhalten; wenn Blutkulturen negativ sind und keine Anzeichen einer Infektion vorliegen, wird es als eine eher gutartige Komplikation betrachtet. Sie ist selbstlimitierend und wird durch ausgedehnte Gewebsnekrosen oder intravaskuläre Thrombosen nach erfolgreicher Embolisation verursacht.

o Pleura- und Lungenkomplikationen;

o Thrombozytose;

o Allergische Reaktionen auf Kontrastmittel

In der Shih-Serie hatten 28.5 % der Patienten hatten schwerwiegende Komplikationen, darunter 4 Fälle von Nachblutungen, die auf die Verwendung von Gelfoam als Embolisationsmittel zurückgeführt werden könnten.

CT-Befunde nach SAE

Nach SAE treten Milzinfarkte auf, die bestimmte Merkmale aufweisen:

– Infarkte traten in 63 % der Fälle nach proximaler SAE auf, aber nur in 20 % der Fälle erstreckte sich der Bereich über mehr als 50 % des Milzparenchyms.Diese Bereiche sind in der Regel klein, mehrfach, am Milzrand gelegen und heilen vollständig ab.

– Infarktbereiche nach distaler SAE treten in 100 % der Fälle auf, wobei nur 9 % der Fälle mehr als 50 % des Milzparenchyms betreffen. Es handelt sich in der Regel um einen einzelnen, großen Bereich unmittelbar unter dem embolisierten Blutgefäß, der in den meisten Fällen vollständig abheilt.

Statistisch gesehen löste die distale SAE mehr Milzinfarkte aus als die proximale SAE.

– Kombinierte SAE lösten in 71% der Fälle einen Milzinfarkt aus; in 20% davon waren mehr als 50% des Milzparenchyms betroffen.

Wenn Luftblasen im Milzparenchym sichtbar sind, muss ein Milzabszess ausgeschlossen werden. Ebenso deutet das Vorhandensein von Luft-Flüssigkeitsspiegeln in einer subkapsulären Ansammlung auf die Entwicklung eines Milzabszesses hin (der perkutan drainiert werden kann).

Die Immunveränderung nach SAE bleibt unklar. Shih et al. haben in einer aktuellen Studie gezeigt, dass SAE die Translokationen des Nuklearfaktors (NF)-kB dysreguliert und die Zytokinreaktion bei Patienten mit Milzverletzungen verschlimmert. Nakae stellte in einer kürzlich durchgeführten Studie fest, dass die Milzerhaltung (Embolisation, Splenorrhaphie, partielle Splenektomie) keine Vorteile gegenüber der Splenektomie in Bezug auf immunologische Indizes, einschließlich der IgM-Werte und 14 Serotypen von Anti-Streptococcus-Pneumoniae-Antikörpern, aufweist. Die Ergebnisse von Tominaga deuten darauf hin, dass das immunologische Profil der embolisierten Patienten mit dem der Kontrollgruppe vergleichbar ist. Er untersuchte IgM, IgG, C 3-Komplement, Komplementfaktor B, CD3, CD4, CD8 (Helfer- und Suppressor-T-Zellen), das komplette Blutbild und den HIV-Status und stellte fest, dass die Immunkompetenz der Milz mindestens 3 Monate nach der Embolisation erhalten bleibt. Folglich ist die Immunisierung möglicherweise nicht notwendig. Größere Studien sind jedoch nützlich, um endgültige Impfempfehlungen zu geben.

NOM stellt eine wirksame und sichere Alternative für ausgewählte Patienten mit Milztrauma dar. Bei einem Milztrauma ist die NOM die Regel und nicht die Ausnahme, wobei ihr Erfolg von einer angemessenen klinischen Beurteilung abhängt.

Der Einsatz der mobilen digitalen Subtraktionsangiographie direkt im Reanimationsbereich verkürzte die für die Wiederherstellung der normalen Physiologie erforderliche Zeit (schnellere Umkehrung der Azidose, Koagulopathie und Hypothermie – der „Todestrias“ – aufgrund der Verkürzung der für die Hämostase erforderlichen Zeit) (Morozumi-77).

Rezente Studien legen nahe, dass bei stumpfen Milzverletzungen mit Kontrastmittelextravasaten und einem ISS ≥ 25 eine frühzeitige chirurgische Intervention erwogen werden sollte (Fu-78); Velmahos identifizierte 2 unabhängige Prädiktoren für ein NOM-Versagen: stumpfe Milzverletzungen des Grades V und das Vorliegen einer Hirnverletzung. Jeremitsky hat die Rolle der Milzembolisation als Zusatztherapie bei NOM untersucht und festgestellt, dass sie den Erfolg der Milzerhaltung erhöht. Seiner Meinung nach sind die Marker für eine größere Verletzungsschwere mit einem erhöhten Risiko für ein Versagen der NOM verbunden, und Substanzmissbrauch ist ein unabhängiger Prädiktor für ein Versagen der NOM. Die Angioembolisation der Milz stellt eine valide und wirksame Option bei Patienten mit schweren Milzverletzungen und/oder aktiven Blutungen dar (81,Franco-82).

Die Anwendung der Angioembolisation der Milz bei traumatischen Verletzungen wurde in unserer Einrichtung 2009 eingeführt. Die erste erfolgreiche Milz-Angioembolisation bei Trauma in Rumänien wurde im Emergency Hospital Bukarest durchgeführt und 2010 in „Chirurgia“ veröffentlicht (Venter-83).

Als Fazit: „Bei einem hämodynamisch stabilen Patienten mit einer schweren Milzverletzung hat die proximale SAE die gleiche Wirksamkeit wie die Splenektomie, aber mit einer geringen Anzahl von transfundierten Bluteinheiten und einer niedrigen Sterblichkeitsrate“ -Salvatore Sclafani.

Dankeschön. Wir danken Dr. Ioana-Iftimie Nastase für die Unterstützung bei der Übersetzung dieses Manuskripts.

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