Thursday Feb 03, 2022

Entender las alternativas para las preparaciones de estrógeno

01 de abril de 2009
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Issue: Abril 2009

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Una niña de 15 años con síndrome de Turner se presentó en nuestro hospital con un adilema: estaba tomando la hormona del crecimiento y necesitaba comenzar el reemplazo de estrógenos.

La paciente rechazaba mi prescripción de tabletas de estrógenos conjugados (Premarin, Wyeth Pharmaceuticals).

Sé que necesito empezar a tomar estrógenos, pero no serán estrógenos de caballo, no Premarin, ¡de ninguna manera! Usted sabe que soy vegetariano, amo a los animales y he estado en Internet. Hay otros estrógenos que no vienen de los animales y eso es lo que quiero, dijo.


Eileen Durham

Esta experiencia me llevó a explorar todos los tratamientos alternativos.

El estrógeno es uno de los fármacos más recetados tanto a las mujeres menopáusicas como a las jóvenes con insuficiencia ovárica prematura. La terapia de sustitución de estrógenos se prescribe para reemplazar las tres formas principales de estrógeno que se encuentran en el cuerpo femenino humano: estrona, estradiol y estriol. Desde la menarquia hasta la menopausia, el estradiol es el principal estrógeno responsable de inducir la pubertad y mantener la feminización. En 1942, Wyeth produjo la primera terapia de sustitución de estrógenos aprobada por la FDA; concretamente, Premarin, que se aísla de PREgnant MARes urINe (PMU) y es una mezcla de estrógenos de equina conjugados.

Durante más de 50 años, Premarin ha sido el suplemento estrogénico más recetado en los Estados Unidos. Sin embargo, la demanda de formas alternativas de sustitución de estrógenos está creciendo.

La mayor preocupación por el Premarin fue provocada por los informes de 2002 sobre los acontecimientos adversos de la Iniciativa de Salud de la Mujer. Los resultados de este ensayo aleatorizado y controlado mostraron un mayor riesgo de ictus, cáncer de mama y enfermedades cardiovasculares en las mujeres mayores a las que se les asignó el fármaco. Los investigadores se preguntaron si estos acontecimientos adversos se habrían observado con todas las formas de estrógeno o si podrían haber sido específicos del estrógeno equino conjugado oral.Además, la resistencia al uso de Premarin ha aumentado en respuesta a los informes relativos al tratamiento de las yeguas embarazadas, sus potros y los métodos utilizados para recoger su orina para la producción de estrógeno equino conjugado oral. Por estas razones, algunos pacientes y profesionales pueden buscar alternativas al estrógeno equino conjugado oral para la terapia de sustitución de estrógenos.

Opciones de tratamiento aprobadas

Hay varios preparados hormonales aprobados por la FDA que son idénticos en estructura a los estrógenos humanos producidos normalmente. La falta de familiaridad con estas fórmulas y su potencia ha impedido a los médicos prescribirlas.

Antes de decidir el tipo de reemplazo de estrógenos que debía prescribir a una paciente como la descrita anteriormente, tuve que revisar la fuente, las dosis y la vía de los preparados de estrógenos alternativos, así como los medicamentos adicionales que estaba tomando actualmente. Compartí esta información con la paciente para que pudiera tomar una decisión informada. Esta discusión no sólo sirvió para aumentar la probabilidad de que cumpliera, sino que también la instruyó sobre los posibles efectos adversos. (véase la tabla 1 para una comparación de las diferentes formulaciones de estrógenos). La paciente prefirió tomar estradiol, un producto derivado del ñame. El estradiol es idéntico a la hormona que produce el cuerpo humano. Es un producto de marca que está aprobado por la FDA, ha sido bien probado y viene en una dosis convenientemente estándar (ver tabla 2).

Tabla 1: Comparaciones de estrógenos aprobadas por la FDA

Estrógenos conjugados Fuente = orina de caballo preñada (Premarin, Wyeth Pharmaceuticals) Estrógenos esterificados Fuente = Ñames (Estratab, Solvay Pharmaceuticals Inc.; Menest, King Pharmaceuticals Inc.) Fuente de estradiol = soja/camote (Estrace, Bristol-Myers Squibb; Vivelle y Estraderm, Novartis Pharmaceuticals; Climara, Berlex Laboratories)
Sulfato de sodio de estrona Sulfato de sodio de estrona 17-beta Estradiol (E2)
Sulfato de equilina de sodio Sulfato de equilina de sodio
Conjugados de sulfato de sodio
17 alfa-dihidroequilina
17-alfa estradiol
17 beta-dihidroequilina

Fuente: Dosificación equipotente: Handbook of Clinical Drug Data, 10ª edición McGraw-Hill 2002.

La siguiente decisión estaba relacionada con la vía de la hormona que tomaría.La paciente estaba en terapia de GH y algunas investigaciones con estrógenos orales en cualquier forma en niñas con síndrome de Turner han demostrado que interfieren con los efectos positivos de la terapia de GH. La mayoría de estos estudios se han realizado con estrógenos orales. El estrógeno equino conjugado oral y el beta estradiol oral se han asociado con disminuciones en los niveles de IGF-1 de hasta el 30%, lo que puede reducir potencialmente los beneficios de la GH; sin embargo, el estradiol transdérmico no lo ha hecho.Se cree que esto se debe al metabolismo de primer paso de los estrógenos orales en el hígado.

Como todas las mujeres con hipogonadismo, la paciente tiene un mayor riesgo de ECV. En las pacientes con síndrome de Turner, se ha informado de que la cardiopatía isquémica es dos veces más frecuente que en la población general. Dado que la terapia con estrógenos por vía oral se ha relacionado con un mayor riesgo CV, ésta podría no ser la mejor vía de administración.

Después del consumo de estrógenos por vía oral, la hormona se metaboliza inicialmente a través del hígado. Este proceso puede estimular un aumento de los factores bioquímicos relacionados con la inflamación. Se han observado elevaciones de la proteína C reactiva con estrógenos orales en mujeres de edad avanzada. Se ha demostrado que el uso a largo plazo de la terapia de sustitución de estrógenos por vía oral se asocia a niveles elevados de PCR, incluso en mujeres aparentemente sanas. Los estudios preliminares con 17-betaestradiol transdérmico no han duplicado estos resultados, posiblemente porque no se metaboliza primero en el hígado.

El estrógeno transdérmico ofrece otras ventajas sobre las formulaciones orales.Algunas pacientes encuentran más fácil cumplir con el uso de un parche en lugar de tragar una píldora. Varios expertos en el tratamiento del síndrome de Turner recomiendan la formulación transdérmica de estrógenos para sus pacientes. Hoy en día, la ciencia y la tecnología han hecho avanzar la terapia de sustitución hormonal hasta el punto de que los proveedores pueden recetar medicamentos molecularmente idénticos a los producidos por el cuerpo humano. Esta tecnología se ha utilizado para fabricar tiroxina e insulina en lugar de recurrir a los antiguos métodos de hormonas extraídas de la carne de vacuno y de cerdo. Puede que ahora sea el momento de abandonar también las fuentes de estrógeno de los caballos.

La dosis y la vía óptimas de los estrógenos siguen siendo controvertidas debido a la falta de estudios comparativos directos. Los investigadores de Stanford y de otros lugares están llevando a cabo una investigación en curso para comparar diferentes terapias de estrógenos orales y transdérmicos en adolescentes con insuficiencia ovárica. Esperamos que los resultados proporcionen algunas respuestas necesarias para nuestros pacientes.

Eileen Durham, C-PNP, MSN, RN, trabaja en la División de Endocrinología Pediátrica y Diabetes del Lucile Packard Childrens Hospital de Stanford, Palo Alto, California.

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