Thursday Feb 03, 2022

Picores en la piel de los niños

Todo el mundo tiene picores. Es normal. Por lo general, las personas pueden ignorar la sensación, aunque los adultos lo hacen mejor que los niños. Un niño que pica puede ser un verdadero problema.

Existen numerosas causas de prurito en los niños. Las afecciones que más comúnmente producen «niños con erupción y picor» son la sarna, la dermatitis atópica, la urticaria papular, las picaduras de insectos, el molusco contagioso eczematizado y la urticaria.

Al establecer la causa de una erupción pruriginosa en un niño, al igual que en un adulto, el primer paso es identificar la lesión primaria. El patrón de afectación, la localización de las erupciones y cualquier lesión secundaria también pueden ser de ayuda. Con frecuencia puede ser necesaria más de una visita para establecer la causa del problema, para frustración del paciente y su familia.

Identificación de la sarna

La sarna es común, pruriginosa y a menudo difícil de diagnosticar. Se identificó por primera vez en 1687, lo que la convierte en una de las primeras enfermedades con un agente identificable: Sarcoptes scabiei var. hominis.

La sarna se transmite fácilmente por contacto estrecho piel con piel. En los niños suele propagarse por contacto no sexual dentro de las familias y entre compañeros de juego. Si más de un miembro de la familia desarrolla una erupción pruriginosa, la sarna es la causa más probable.

La presentación clásica consiste en pápulas pequeñas, simétricas, pruriginosas y eritematosas que afectan a las manos (especialmente a los espacios palmeados de los dedos), los aspectos flexurales de las muñecas, los pliegues axilares anteriores, las nalgas y los genitales (Figura 1). Las pápulas pruriginosas y excoriadas del pene son casi siempre de origen escabético. La excoriación difusa y la eczematización, a veces con pioderma secundario, pueden ocultar las características clásicas de la sarna. El prurito nocturno es una característica diagnóstica importante, especialmente cuando los tratamientos comunes no específicos contra la picazón no han sido útiles. La madriguera clásica -una lesión corta, lineal y a veces ondulada- suele estar ausente.

Formas especiales de sarna

Sarna incógnita
Dado el uso ubicuo de corticosteroides tópicos, los signos y síntomas de la sarna pueden quedar enmascarados en esta forma de la enfermedad. Las lesiones pueden no ser típicas en apariencia o distribución y pueden ser inusuales.

Sarna nodular
Hay algunos individuos que desarrollan sólo unas pocas lesiones pruriginosas. Estas lesiones pueden llegar a ser firmes, de color ligeramente pardo y excoriadas. Los nódulos suelen encontrarse en la parte inferior del abdomen, las nalgas y los genitales masculinos. Esta forma de sarna es más frecuente en los adultos que en los niños.

La sarna en los lactantes
El patrón de la sarna en los lactantes suele ser más extendido y eczematoso que en los niños y adultos. También puede haber afectación de la cara, el cuero cabelludo y la parte superior y las plantas de los pies, zonas que rara vez se ven afectadas en los adultos. Las lesiones pueden ser más vesiculares y con frecuencia se impetiginizan. A menudo, el niño más pequeño de la familia tiene la erupción más extensa. La afectación del pliegue axilar puede ser prominente dada la práctica común de coger a los bebés por debajo de los brazos (Figura 2).

La sarna en familias con una higiene fastidiosa
Los individuos con una higiene fastidiosa pueden tener lesiones que son escasas en número y menos prevalentes en las manos y las muñecas. Como las lesiones son pocas, el problema del picor es mucho menor. El proceso de la enfermedad puede pasar desapercibido durante un largo período de tiempo.

Afectación del cuero cabelludo
Los bebés y los niños pequeños, junto con los ancianos y los inmunodeprimidos, pueden presentar lesiones con costras en el cuero cabelludo, las orejas y la cara. Frecuentemente hay infección secundaria por excoriación.

Reacción vesiculobulosa
Las lesiones bullosas son más frecuentes en lactantes y niños pequeños. Esto es cierto para una variedad de condiciones dermatológicas. La pioderma estafilocócica es un ejemplo. Posiblemente esto se deba a una adherencia celular más débil. La presencia de lesiones vesiculobullosas en niños pequeños no debe disuadir al médico de considerar el diagnóstico de sarna.

Sarna noruega
Esta forma inusual de sarna se da principalmente en individuos inmunológicamente comprometidos con leucemia/linfoma de células T en adultos. La erupción se presenta como un proceso de descamación eritematosa difusa con costras graves, especialmente en las manos y los pies.

Un alto índice de sospecha es el primer paso en el diagnóstico de la sarna. La presencia de otros miembros de la familia o amigos cercanos con prurito también es útil. El prurito nocturno que se desarrolla de forma relativamente repentina en un niño que, por lo demás, no ha tenido problemas cutáneos, puede ser sugestivo. En los bebés, un signo característico pero inusual de la sarna es el roce de las plantas de los pies. Suelen observarse pápulas eritematosas.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante la identificación microscópica del ácaro, los huevos o las heces. Esto no siempre es práctico o fácil de hacer. Los raspados de las madrigueras o pápulas se colocan en un portaobjetos de vidrio y se examinan al microscopio a baja potencia. Es posible que haya que raspar firmemente varias lesiones para obtener una identificación positiva. Desde un punto de vista práctico, la sospecha clínica debe prevalecer sobre la microscopía negativa.

Identificación de otras afecciones

Además de la sarna, las afecciones más comunes que deben considerarse cuando se presenta un niño con prurito se enumeran en la Tabla.

La dermatitis atópica o eczema infantil es una afección común determinada genéticamente. Clásicamente, el paciente se presenta con lesiones faciales entre los 4 y 6 meses de edad. Puede haber un eczema en parches mal definidos en el tronco y las extremidades. En la infancia tardía, el patrón es más flexible, afectando a las fosas antecubital y poplítea, y a los aspectos flexurales de las muñecas (Figura 3). El prurito es siempre peor por la noche. Son frecuentes los antecedentes familiares de atopia cutánea, asma y fiebre del heno. El rascado repetido puede producir pápulas de rascado persistentes o pápulas de prurigo con o sin pioderma superficial secundario con costra.

Urticaria papular es un término dado a pápulas eritematosas episódicas, distribuidas simétricamente, que son causadas por las picaduras de insectos como mosquitos, pulgas y chinches. Esta afección puede ser más frecuente en los niños atópicos. El prurito puede ser importante, especialmente por la noche (pero el picor de cualquier causa suele ser peor por la noche). El rascado repetido puede producir un problema crónico de nódulos cutáneos engrosados (Figura 4). La piel asiática parece más propensa a esta reacción nodular.

Las picaduras de pulgas y mosquitos suelen ser de carácter transitorio, de color rojo brillante, con un punctum central. Con frecuencia se ven afectadas zonas cubiertas. Las lesiones pueden estar localizadas, un fenómeno que se conoce como patrón de desayuno-almuerzo-supervivencia (Figura 5). En la mayoría de las picaduras de insectos comunes, la morfología de la picadura no da ninguna pista sobre la identidad del insecto que pica. No todos los individuos tienen el «sabor» adecuado para ser picados, y algunos no desarrollan reacciones locales significativas cuando son picados, por lo que no es raro ver que sólo un miembro de la familia tenga un problema. Los padres suelen descartar el diagnóstico por este motivo.

El molusco contagioso es una enfermedad común y benigna de la piel y las mucosas que está causada por un poxvirus específico. Podría parecer que el molusco contagioso no formaría parte del diagnóstico diferencial de la sarna. Sin embargo, las lesiones de molusco que se eczematizan e inflaman pueden ser difíciles de identificar. En los niños, el molusco contagioso no suele transmitirse por vía sexual. La lesión clásica es una pápula de color piel de 1 a 3 mm con umbilicación central (figura 6). Las lesiones pueden estar dispersas de forma aleatoria por la piel, aunque en los niños pequeños a menudo tienden a estar en las caras laterales del tronco que se extienden hacia las axilas y las superficies internas de la parte superior de los brazos. La zona del pañal que se extiende hasta las nalgas y los muslos también suele estar afectada. Puede haber unas pocas lesiones o cientos. Lo que dificulta a veces el diagnóstico es que puede desarrollarse una reacción eczematosa alrededor de las lesiones, de modo que la excoriación y el eritema ocultan las pequeñas lesiones de molusco. A primera vista, se observa la reacción eczematosa y se pasan por alto las lesiones de molusco.

La urticaria es menos frecuente en los niños que en los adultos y puede ser difícil de reconocer. En lugar de notar las ronchas urticariales transitorias del niño, los padres pueden notar sólo la excoriación y el rascado, y escuchar las quejas de picor (Figura 7). A menudo, el rascado de la piel pruriginosa puede inducir un dermatografismo secundario. Esto se presenta con ronchas eritematosas lineales que son marcadamente pruriginosas. Los individuos atópicos parecen ser más propensos al dermatografismo.

Manejo de la sarna

Una vez establecido el diagnóstico de sarna, el tratamiento puede iniciarse en dos direcciones: terapia antiscabética específica y manejo inespecífico de los problemas secundarios de prurito, eczematización y posiblemente pioderma.

Los principios del tratamiento específico incluyen la elección de un agente basado en la eficacia y la toxicidad potencial. Esto puede ser un verdadero problema en los bebés muy pequeños. Los agentes se aplican tradicionalmente de forma fina desde el cuello hacia abajo en todas las zonas, estén o no implicadas. Puede ser necesario incluir el cuero cabelludo, la cara y las orejas en función de la afectación clínica. La medicación se deja aplicada, normalmente de 8 a 10 horas, y se retira con un baño. Los artículos que han estado en contacto con la piel del paciente -ropa de cama, sábanas y ropa interior- se lavan con agua y jabón y luego se secan con el ciclo de secado en caliente. No es necesario ser agresivo en la limpieza de la ropa exterior, los colchones u otras superficies. Todos los miembros de la familia y otras personas en contacto estrecho con el paciente, sean sintomáticos o no, deben ser tratados una vez. Es habitual que el paciente reciba un segundo tratamiento entre 5 y 7 días después.

Agentes antiescabéticos específicos

Actualmente, la permetrina al 5% en crema o loción (Kwellada-P loción, Kwellada-P crema enjuague, Nix crema) son los agentes de elección. La permetrina es un piretroide, un agente insecticida sintético. No hay que confundir la loción Kwellada-P con la loción Kwellada, que fue el producto común de lindano utilizado durante muchos años.

El perfil de seguridad de la permetrina tópica es bueno, aunque no se recomienda su uso en bebés menores de 2 meses. Durante la primera infancia, al igual que durante el embarazo y la lactancia, la permetrina tópica se utiliza cuando los beneficios esperados superan los riesgos potenciales. El preparado suele ser bien tolerado. Ocasionalmente, puede producir una irritación por ardor. El enjuague de permetrina en crema se utiliza sólo para las lesiones del cuero cabelludo si están presentes. Se utiliza principalmente para tratar la pediculosis capitis.

La loción tópica de lindano al 1% se ha utilizado durante muchos años. Es tan eficaz como la permetrina. En su día se utilizó ampliamente con el nombre de loción Kwellada, pero su uso ha disminuido drásticamente en los últimos años debido a la preocupación por la toxicidad sistémica (puede absorberse el 10% del lindano aplicado en la piel). Se ha notificado toxicidad en el sistema nervioso central, principalmente como resultado de una aplicación incorrecta, un uso excesivo y la falta de cumplimiento por parte del paciente. No se recomienda para los lactantes y los niños pequeños.

La pomada tópica de azufre al 6% es un tratamiento anticuado que se utiliza poco en la actualidad, ya que es mínimamente eficaz, sucia y odorífera. No se ha establecido su seguridad en bebés y niños pequeños. Se aplica durante 3 noches consecutivas.

La crema de crotamiton (Eurax) no es un agente antiescabético muy eficaz, pero es un antiprurítico tópico efectivo. La crema se utilizaba más ampliamente en el pasado, cuando se disponía de menos preparados antiescabéticos eficaces. Se aplica dos veces al día durante 5 a 7 días.

Manejo inespecífico de la sarna

Aunque el tratamiento específico de la sarna es obligatorio, no necesariamente proporciona un alivio rápido de las reacciones eccematosas e irritadas generalizadas. El alivio del prurito y del eczema secundario puede tardar de 2 a 4 semanas. Con frecuencia, la persistencia del prurito produce tanta preocupación en el paciente que lleva a un uso excesivo de los agentes antiescabéticos tópicos irritantes, que a su vez pueden causar dermatitis de contacto.

La persistencia de la sarna durante cualquier período de tiempo suele invocar un eczema papular inespecífico, que puede afectar a zonas distintas de las clásicas localizaciones escabéticas. De hecho, el número real de ácaros en la piel suele ser pequeño en comparación con la extensión generalizada de la erupción. Este «eczema escabético» puede ser un problema persistente mucho después de la erradicación del ácaro de la sarna. El ciclo de picor-rascado puede autoperpetuarse, causando un gran malestar y ansiedad al paciente.

Las siguientes instrucciones generales para el manejo de la piel eczematosa irritada deben darse a las familias:

– Tomar baños o duchas tibias y cortas con cantidades mínimas de jabón.
– Evitar las bañeras calientes y de hidromasaje.
– Usar tejidos suaves y evitar los irritantes de lana y sintéticos.
– Evitar el exceso de ropa de cama para evitar el sobrecalentamiento por la noche.
– Usar antipruriginosos tópicos como emolientes suaves y lociones antipruriginosas. Entre ellos se encuentran las lociones de pramoxina/
mentol/canfor (PrameGel, Sarna-P).
– Utilizar corticosteroides tópicos. Son agentes valiosos para la reacción de irritación secundaria. Inicie los corticosteroides tópicos inmediatamente después del primer tratamiento antiescabético, aplicando dos o tres veces al día. Para los bebés y niños pequeños con un problema modesto, la crema de hidrocortisona al 1% suele ser adecuada. En el caso de reacciones más graves y persistentes, pueden utilizarse corticoides tópicos de potencia media como la crema de triamcinolona al 0,1% o la crema de betametasona al 0,05%, siempre que la duración de su uso no exceda de 1 a 3 semanas. A la base de corticosteroides pueden añadirse antipruríticos como el mentol (0,25% a 0,5%) o el alcanfor (0,25% a 0,5%).
– Utilizar antipruríticos orales. Estos pueden ser útiles, especialmente para el prurito nocturno. La hidroxizina y la difenhidramina se utilizan habitualmente.

Si el tratamiento parece haber fracasado después de 2 ó 3 semanas, debe hacerse la siguiente pregunta:

– ¿Era correcto el diagnóstico?
– ¿Ha habido un cumplimiento adecuado por parte del paciente?
– ¿Ha estado el paciente sobretratando la piel?
– ¿Ha habido reexposición a la sarna?
– ¿Ha desarrollado el paciente un eczema post-scabético que se ha autoperpetuado?

Como con todas las condiciones médicas, el paciente y la familia estarán mejor si están bien informados. El diagnóstico de sarna, o incluso la sugerencia de sarna, puede producir incredulidad y una reacción emocional basada en el entendimiento erróneo de que la causa es una higiene inadecuada. El manejo puede ser un reto, especialmente cuando el problema no desaparece rápidamente.

Manejo de otras afecciones

La dermatitis atópica es un tema demasiado amplio para tratarlo aquí en detalle. Sin embargo, una revisión de los principios básicos puede ser útil. Los factores que hacen que la piel atópica pique son los siguientes:

– Umbral de picor cutáneo inherente más bajo.
– Piel seca.
– Mayor incidencia de contacto con irritantes.
– Sudoración y sobrecalentamiento.
– Estrés emocional.
– Sobreinfección cutánea, no siempre con pioderma clásico.
– Dermatitis de contacto alérgica, especialmente en respuesta al níquel.

Los esfuerzos para minimizar los factores anteriores son tan importantes para el manejo dermatológico de un niño con eczema atópico como los agentes terapéuticos específicos prescritos. En ocasiones, la diversidad étnica de nuestra población de pacientes y las consiguientes barreras lingüísticas pueden dificultar el cumplimiento adecuado del tratamiento. Incluso sin barreras lingüísticas, a algunos padres les resulta difícil aceptar que no existe un tratamiento simple y único que garantice un rápido éxito clínico.

Las prácticas generales de cuidado de la piel no específicas descritas para la sarna también son buenas para las afecciones no escabéticas. Una adición importante es la lubricación regular y completa de la piel atópica. Es necesario aplicar emolientes suaves sobre la piel humedecida (no seca). Los emolientes variarán en función de la comodidad y las preferencias del paciente y pueden ir desde la vaselina hasta productos más ligeros, menos grasos y sin perfume. El tratamiento antipruriginoso incluye agentes orales como la hidroxizina y la difenhidramina. Los corticosteroides tópicos son el pilar del tratamiento tópico. La elección de los agentes específicos es similar a la indicada para el tratamiento de la sarna. El objetivo debe ser utilizar el producto menos potente posible debido a los posibles efectos secundarios cutáneos a largo plazo. Es prudente no administrar recambios de corticoides tópicos sin supervisión. La piel de los niños es más propensa que la de los adultos a desarrollar atrofia cutánea.

Un avance significativo en el tratamiento tópico de la dermatitis atópica ha sido la introducción de inmunomoduladores tópicos: tacrolimus (0,03% o 0,1%) en pomada (Protopic) y pimecrolimus 1% en crema (Elidel). Estos agentes están indicados para pacientes no inmunocomprometidos de 2 años o más a corto plazo. También pueden utilizarse de forma intermitente a largo plazo y para la enfermedad leve y moderada. Son especialmente valiosos cuando las terapias convencionales son inadecuadas o presentan riesgos. No deben utilizarse cuando hay evidencia clínica de infección viral. La reacción adversa más común es una sensación de ardor o calor, que suele ser transitoria. El coste de los preparados hace que su uso sea más factible para la enfermedad relativamente localizada.

Manejo no específico de otras afecciones

La urticaria papular suele responder fácilmente al tratamiento, siempre que los insectos dejen de picar. Deben tomarse medidas generales para mantener la piel fresca y libre de irritación. Los corticosteroides tópicos, esencialmente los mismos que se utilizan para tratar una reacción eczematosa a la sarna, son satisfactorios. Los antipruriginosos orales pueden ser útiles. Los pacientes y los miembros de la familia se benefician de la tranquilidad respecto a la naturaleza del proceso.

Las picaduras de insectos pueden ser difíciles de tratar porque a menudo es imposible identificar el insecto que pica, lo que hace que sólo sean posibles las medidas generales de gestión ambiental. Es necesario prestar atención a la posibilidad de que las mascotas estén infestadas. Recuerde que las pulgas adultas y los huevos pueden permanecer viables durante meses en una casa vacía. Los repelentes de insectos como la dietiltolumanida (DEET) son los agentes preferidos, aunque no siempre son totalmente eficaces. (Se han notificado casos de encefalopatía debidos al uso extenso y repetido de dietiltoluamida en niños). El rociado de ropa con permetrina también puede ser útil. Hay numerosos productos comunes, como la tiamina, que tienen sus defensores. Desgraciadamente, no hay apoyo científico para su uso.

Se dice que el molusco contagioso es una infección autolimitada, aunque en mi experiencia esto rara vez parece ser así. El tratamiento depende del lugar de la infección y de la edad y la capacidad de cooperación del paciente. Las lesiones aisladas y dispersas pueden eliminarse físicamente mediante extracción, legrado o crioterapia. Las lesiones múltiples, especialmente en niños pequeños, pueden tratarse con éxito mediante el uso de la solución tópica de cantaridina (Cantharone). Este tratamiento produce una vesicación en el lugar aplicado y suele curarse sin mayores incidentes. Hay que tener cuidado al tratar las lesiones faciales y también cuando los individuos son de piel más oscura. A menudo es necesario repetir las sesiones de tratamiento. Busque también a los miembros de la familia afectados como fuente de reinfección.

En pacientes que no responden a los tratamientos habituales, ha habido informes alentadores sobre el uso del modulador tópico de la inmunorespuesta, la crema de imiquimod (Aldara). Esta crema tiene la ventaja de ser bien tolerada y fácil de aplicar (tres veces por semana). La desventaja es el coste del medicamento. Sin embargo, en niños o en personas con lesiones muy extendidas o mal situadas, como en la cara, puede ser una opción muy satisfactoria. El tratamiento suele durar de 8 a 12 semanas. Los agentes queratolíticos tópicos, como la crema de tretinoína al 0,025% o al 0,05%, también pueden tener éxito en ocasiones, presumiblemente por el efecto de descamación que producen.

Conclusiones

El tratamiento de un niño con prurito no es fácil. La edad del paciente a menudo no permite que la motivación o la autodisciplina formen parte del programa terapéutico. No siempre es fácil hacer un diagnóstico rápido, y las expectativas de los padres respecto a la duración del tratamiento requerido pueden ser poco realistas. A pesar de los mejores esfuerzos y de un alto índice de sospecha, la sarna puede pasar desapercibida. Quizá el mejor enfoque sea tratar cualquier cosa que parezca remotamente sarna como si lo fuera. El inconveniente es mínimo. La ventaja es que usted y el paciente pueden quedar felizmente sorprendidos con los resultados.

Intereses en conflicto
No se ha declarado ninguno.

Tabla. Afecciones comunes que imitan la sarna.

Condición Opciones de tratamiento
Dermatitis atópica – Emolientes
– Corticosteroides tópicos leves a moderados
– Pomada de Tocrolimus
– 0,03% (2 – 5 años)
– 0.1% (> 6 años)
– Crema de Pimecrolimus (> 2 años)
– Antihistamínicos orales
Urticaria papular – Corticosteroides tópicos leves a moderada corticosteroides tópicos
– Antipruríticos tópicos
– Antihistamínico oral
Picaduras de insectos – Prevención–Productos que contienen DEET
– Tratamiento–igual que para la urticaria papular
Molusco eritematoso
contagioso
– Eliminación física o química
– Leve a moderada corticosteroides tópicos
Urticaria – Búsqueda de causas
– Antihistamínicos orales

1. Kang S, Lucky AW, Pariser D, et al. Seguridad y eficacia a largo plazo de la pomada de tacrolimus para el tratamiento de la dermatitis atópica en niños. J Am Acad Dermatol 2001;44(suppl 1):S58-64. Resumen de PubMed
2. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, et al. Seguridad y eficacia de pimecrolimus (ASM 981) crema 1% en el tratamiento de la dermatitis atópica leve y moderada en niños y adolescentes. J Am Acad Dermatol 2002;46:495-504. PubMed Abstract Full Text
3. Skinner RB Jr. Treatment of molluscum contagiosum with imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol 2002;47(suppl 4):S221-S224. Resumen de PubMed
Tabla. Afecciones comunes que imitan la sarna.

Condición Opciones de tratamiento
Dermatitis atópica – Emolientes
– Corticoides tópicos leves a moderados
– Tocrolimus pomada
– 0,03% (2 – 5 años)
– 0.1% (> 6 años)
– Crema de Pimecrolimus (> 2 años)
– Antihistamínicos orales
Urticaria papular – Corticosteroides tópicos leves a moderada corticosteroides tópicos
– Antipruríticos tópicos
– Antihistamínico oral
Picaduras de insectos – Prevención–Productos que contienen DEET
– Tratamiento–igual que para la urticaria papular
Molusco eritematoso
contagioso
– Eliminación física o química
– Leve a moderada corticosteroides tópicos
Urticaria – Búsqueda de causas
– Antihistamínicos orales

W. Alan Dodd, MD, FRCPC

El Dr. Dodd es un dermatólogo con práctica privada en Vancouver, BC.

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