Thursday Feb 03, 2022

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Hace poco más de dos décadas, el TMO haplo estaba plagado de tasas inaceptables de EICH, fracaso del injerto y mortalidad sin recaída.2 Por lo tanto, los MUD eran la principal fuente alternativa de donantes para la mayoría de los pacientes que requerían un TMO pero carecían de un donante hermano compatible. Sin embargo, los enfoques modernos han facilitado el TMO haplo, incluido el aloinjerto de CD34+ con células T agotadas, el aloinjerto de células T cebado con factor estimulante de colonias de granulocitos con profilaxis farmacológica intensiva de la EICH y el aloinjerto de células T con profilaxis de la EICH basada en PTCy.3 En los últimos dos años, ha surgido un conjunto creciente de publicaciones de múltiples grupos de Estados Unidos y Europa que indican que el TMO haplo con PTCy produce resultados iguales a los que utilizan donantes con HLA compatible.4-6 Una comparación reciente de los resultados del TMO para la leucemia mieloide aguda mostró una supervivencia equivalente pero menos EICH aguda y crónica para los haplos con PTCy en comparación con los aloinjertos MUD.6 En 2008, investigadores del Hospital Johns Hopkins y del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson presentaron las primeras pruebas específicas de linfoma que sugerían que el TMO de haplos con PTCy produce resultados comparables, si no superiores, a los observados con MUD y donantes emparentados emparejados para pacientes con linfoma de Hodgkin.7 Sin embargo, hasta ahora no se ha realizado un estudio específico de linfomas a gran escala que compare el TMO haplo con PTCy con otras plataformas de donantes alternativas.

Kanate et al presentan los resultados de >900 TMO de intensidad reducida para linfoma Hodgkin y no Hodgkin, demostrando que el TMO haplo con PTCy da lugar a menores tasas de EICH aguda y crónica de grados III a IV y a tasas similares de recaída, supervivencia global y mortalidad sin recaída en comparación con las plataformas MUD con o sin globulina antitimocítica (ATG). Aunque existen limitaciones inherentes a este estudio de registro, dada su naturaleza retrospectiva, incluidas las diferencias entre las cohortes en cuanto a las características de los pacientes y la enfermedad, las tasas de autoinjertos previos y la fuente del injerto (médula frente a sangre periférica), el estudio sirve, no obstante, como comparación informativa entre dos fuentes principales de donantes alternativos, así como un análisis de la influencia de la ATG en los resultados del TMO MUD. El uso de ATG entre los TMO de MUD no mejoró significativamente los resultados de supervivencia ni redujo las tasas de EICH aguda, aunque se redujo el riesgo de EICH crónica. Además, el TMO MUD con ATG se asoció a un mayor riesgo de mortalidad sin recaída, y muchas de estas muertes se debieron a complicaciones infecciosas o EICH. Por el contrario, la muerte debida a EICH o infección entre los pacientes que recibieron TMO haplo con PTCy fue rara. Estos resultados respaldan los trabajos anteriores que demuestran la baja toxicidad general del TMO haplo con PTCy, así como su rendimiento favorable en muchos aspectos en comparación con el TMO MUD. El porcentaje mucho mayor de receptores no caucásicos en la cohorte haplo ilustra el contraste entre las limitadas opciones de donantes dentro del registro para las minorías y la disponibilidad de opciones haplo para casi todos los pacientes que requieren un TMO.

A pesar de que la cohorte haplo tenía puntuaciones de índice de riesgo de enfermedad más altas en general, lo que según la literatura reciente debería corresponder a resultados inferiores,8 las tasas de supervivencia general y de recaída fueron comparables a las de ambas cohortes de TMO MUD. Estas tasas de recaída similares sugieren que la actividad del injerto contra el linfoma no queda anulada por las bajas tasas de EICH observadas con la PTCy.

Sin embargo, tanto en las cohortes haplo como en las MUD, la recaída siguió siendo la principal causa de fracaso del tratamiento. El TMO, en su forma actual, no logra curar un porcentaje significativo de pacientes con linfoma. Sin embargo, los resultados alentadores con donantes haplo presentados por Kanate et al. ofrecen apoyo para futuros estudios innovadores de trasplante en neoplasias linfoides. Los enfoques de baja toxicidad, como la plataforma PTCy, son más propicios para la aplicación de nuevas terapias contra el linfoma, de las que han surgido muchas en los últimos años. Las bajas tasas de EICH, infección, trastorno linfoproliferativo posterior al trasplante y mortalidad sin recaída con la PTCy hacen que el tratamiento de la recaída posterior al TMO sea una posibilidad para un mayor porcentaje de pacientes.3 Además, con el enfoque de la PTCy pueden explorarse factores de selección de donantes distintos del grado de compatibilidad HLA para intentar mejorar los resultados de los pacientes con linfoma que requieren TMO.9

Aunque antes era importante «ser compatible», cada vez hay más pruebas que sugieren que el TMO haplo con PTCy está haciendo que el trasplante sea más accesible y menos tóxico a la vez que funciona igual de bien en el control del linfoma en comparación con el aloinjerto MUD. Sin embargo, dado que la recaída sigue siendo un problema importante independientemente del tipo de trasplante, se necesitan urgentemente investigaciones que integren el trasplante con terapias novedosas, como los anticuerpos monoclonales, los inhibidores de moléculas pequeñas, los bloqueadores de puntos de control inmunitarios, las células T modificadas por receptores de antígenos quiméricos y las células T específicas de antígenos.10

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