Thursday Feb 03, 2022

Lopettakaa lääkäreiden vainoaminen, koska he määräävät opioideja krooniseen kipuun

Vaimoni ja tyttäreni ovat kroonisia kipupotilaita. Heidän ja muiden heidän kaltaistensa puolesta olen viettänyt 22 vuotta moderoimalla sosiaalisen median tukiryhmiä ja analysoimalla lääketieteellistä kirjallisuutta niin, että ei-lääkärit voivat ymmärtää sitä. Tutkintoni on insinöörin tutkinto, ei lääketieteen, vaikka olen oppinut paljon kivusta, kivunlievityksestä ja terveydenhuollosta Yhdysvalloissa.

Tukemissani yli 50 Facebook-ryhmässä kuulen joka viikko tuskastuneilta ihmisiltä. Henkilöllisyyksien suojaamiseksi tässä on joitakin parafraaseja verkkoviesteistä:

  • Lääkärini pakotti minut vähentämään opioidihoitoa alle tason, joka oli vuosien ajan antanut minulle kivunlievityksen ja hyvän elämänlaadun vuosien ajan. Nyt olen täysin työkyvytön ja jatkuvissa kivuissa.
  • Lääkärini vastaanotolla sanotaan, että he eivät enää määrää opioideja kenellekään. Mutta yksikään muu kipukeskus alueellamme ei ota uusia potilaita.
  • Lääkärini haluaa, että otan Tylenolia ja opettelen meditoimaan.
  • En kestä tätä enää kauan.

Lääkäreiden olisi pitänyt jo saada viesti siitä, että potilaiden hylkääminen rikkoo hoitokäytäntöjä koskevia normeja, ihmisoikeuksista puhumattakaan. Mutta he eivät ole. Päinvastoin, he ovat kuulleet muista lääkäreistä, joihin huumeviraston etsintäryhmät ovat tehneet ratsian, heidän potilaitaan on terrorisoitu, heidän potilastietonsa on takavarikoitu ja heidän vastaanotonsa on pilattu paikallisissa uutismedioissa julkaistujen ilmoitusten perusteella. Tällaisen raa’an taktiikan lisäksi ketjuapteekit ovat laatineet korkeiden reseptilääkkeiden määrääjien listoja, laittaneet ”huippumääräyksiä antavia” lääkäreitä mustalle listalle ja kieltäneet kipulääkkeiden määräämisen potilailtaan.

mainos

Potilaiden kuvailemasta sekasorrosta suuri osa juontaa juurensa suoraan vuonna 2016 ilmestyneestä Centers for Disease Control and Prevention -laitoksen ”Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain” -ohjeesta. Siinä CDC kehotti lääkäreitä välttämään opioidiannosten nostamista uusille potilaille yli 50 morfiinimilligrammaekvivalentin (MME) päiväannoksen. Yli 90 MME:n annoksia saavien potilaiden osalta lääkäreitä kehotettiin tekemään ja dokumentoimaan riski- ja hyötyarviot.

CDC:n ohjeesta tuli kiistanalainen lähes heti sen julkaisemisen jälkeen. Merkittävästä kritiikistä huolimatta lääkärit, sairaalat, vakuutuksenantajat, osavaltioiden lainsäätäjät, lääkelautakunnat ja DEA tulkitsivat sen laajalti mandaatiksi opioidien määräämisen koville rajoituksille – jopa niin sanotuille perinnepotilaille, joiden kohdalla pitkäaikaiset tai suuriannoksiset opioidit olivat jo osoittautuneet turvallisiksi ja tehokkaiksi.

mainos

Ohjeen julkaisemisen jälkeen American Medical Association, American Association of Family Physicians ja muut järjestöt ovat torjuneet CDC:n ohjeen ja DEA:n noitavainon tieteen, logiikan ja johtopäätökset. Mutta kukaan hallituksessa ei kuuntele lääketieteen ammattilaisia sen enempää kuin potilaitakaan.

Marraskuussa 2018 American Medical Associationin edustajainhuone antoi uraauurtavan päätöslauselman 235. Se kuuluu osittain:

”… mikään taho ei saisi käyttää MME-kynnysarvoja (morfiinimilligrammaekvivalentteja) muuna kuin ohjeistuksena, eikä lääkäreitä saisi rangaista ammatillisella kurinpidolla, menettämällä lautakunnan sertifioinnin, menettämällä kliiniset oikeudet, rikosoikeudellisella syytteeseenpanolla, siviilioikeudellisella vastuulla tai muilla rangaistuksilla tai käytäntörajoituksilla pelkästään siitä syystä, että he määräävät opioideja määrällisesti CDC:n ohjeessa CDC:n ohjeistuksessa (CDC:n Guideline for Prescribing Opioids) esitettyjä määrien mukaisia opioidien määräämisraja-arvoja korkeammilla määrällisillä määrällisillä raja-arvoilla.”

Huhtikuussa 2019 koko maan lääketieteen ammattilaisten tulituksessa CDC varoitti ohjeen ”virheellisestä soveltamisesta”. New England Journal of Medicine -lehdessä kirjoittaneet kolme ohjeen laatijaa sanoivat, ettei sitä koskaan ollut tarkoitus tehdä pakolliseksi standardiksi, vaikka yli 30 osavaltiota oli sisällyttänyt sen lainsäädäntöönsä kolmen vuoden aikana sen julkaisemisen jälkeen. Samoihin aikoihin FDA antoi turvallisuusvaroituksen opioidien nopeasta vähentämisestä tai niiden käytön äkillisestä lopettamisesta potilaille aiheutuvien tunnettujen haittojen vuoksi.

Kuten monet potilaiden puolestapuhujat sanoivat tuolloin, CDC:n ja FDA:n ilmoitukset olivat liian vähän liian myöhään. Lääkärit olivat jo hylänneet kymmeniätuhansia potilaita tai pakottaneet heidät luopumaan kipulääkkeistä, jotka olivat mahdollistaneet heidän toimintakykynsä.

Lääkärit ovat kiihdyttäneet kritiikkiä CDC:n ohjeistusta ja DEA:n läsnäoloa vastaanotoillaan. Viime kuussa American Academy of Family Physicians ja viisi muuta ammattiryhmää, jotka edustavat 560 000 lääkäriä ja opiskelijaa, kehottivat poliitikkoja ”lopettamaan poliittisen puuttumisen näyttöön perustuvan lääketieteen tarjoamiseen”. Kuten he totesivat, ”lääkäreitä ei pitäisi koskaan tuomita vankeuteen tai muihin rangaistuksiin tarpeellisen hoidon tarjoamisesta. Nämä lait pakottavat lääkärit valitsemaan potilaidensa ja rikosoikeudenkäynnin välillä.”

Kesäkuun 10. päivänä AMA julkaisi Board of Trustees Report 22:n, jossa muun muassa tuomitaan kansallisten apteekkiketjujen käyttämät ”high prescriber” -luettelot, joiden avulla ne laittavat paljon lääkkeitä määräävät lääkärit mustalle listalle ja estävät kipulääkemääräysten lunastamisen potilailleen. Apteekit eivät ole ainoita, jotka käyttävät tätä taktiikkaa: He varoittavat heitä siitä, että heidän ”lääkemääräyskäytäntönsä saattavat edistää reseptillä myytävien opioidien kulkeutumista laittomille markkinoille ja ruokkia vaarallisia riippuvuuksia”. Tätä väitettä ei kuitenkaan perustella lääketieteellisellä todistusaineistolla.

Tämän taustan vuoksi on olemassa epämukava tosiasia, jota kukaan hallituksessa ei halua kuulla: lähes koko liittovaltion ja osavaltioiden opioidipolitiikkaa muovaava julkinen kertomus on väärä. Eräs kollegani ja minä olemme osoittaneet CDC:n julkaisemien tietojen avulla, että lääkäreiden opioidien määräämisen osavaltiokohtaisten määrien ja kaikista opioidilähteistä, mukaan lukien laillisista tai väärennetyistä resepteistä ja laittomista katuhuumeista, johtuvien yliannostukseen liittyvien kuolemantapausten välillä ei ole yhteyttä. Toisin sanoen lääkemääräysten määrän ja yliannostuskuolemien välillä ei ole syy-seuraus-suhdetta – ja tietojen historiallinen kartoittaminen paljastaa, että näin ei ole ollut 20 vuoteen.

Data from CDC Wonder

Sitäkin huolimatta, että opioidien määräämisasteet laskivat 25 prosenttia vuosina 2011-2017, opioidien yliannostuskuolemat jatkoivat kasvuaan.

Data from CDC Wonder

Lääkkeellisiä opioideja sääntelevän hallituksen politiikan keskeiset oletukset ovat suoraan ristiriidassa lääkkeiden määräämistä, kuolleisuutta ja demografiaa koskevien tietojen kanssa. Vaikutukset ovat syvällisiä ja ilmeisiä: riippumatta muutaman huono-osaisen lääkärin ahneudesta ja harhaanjohtamisesta, opioidien määräämistä kipupotilaille koskevat hallituksen rajoitukset perustuvat mytologiaan, eivät tosiasioihin. DEA:n ylilyönnit tuhoavat kymmenien tuhansien potilaiden elämän ilman hyvää syytä. Kuulen joka päivä tarinoita kipupotilaista, jotka ovat joutuneet ylisääntelyn uhreiksi. Voit lukea joitakin niistä selaamalla tämän STAT-artikkelin tai tämän artikkelin kommentteja.

Opioidikipulääkkeitä koskeva hallituksen politiikka on nyt valtava sekamelska. Potilaat, perheet ja heidän lääkärinsä tarvitsevat jonkun katkaisemaan tämän byrokraattisen Gordionin solmun ja lopettamaan hulluuden. Tämä joku on kongressi, ja aika on nyt – ennen kuin hallitukset vaipuvat vielä syvempään halvaantumiseen vuoden 2020 vaalikampanjoiden aikana.

Kongressin on aika määrätä CDC:tä peruuttamaan ohjeensa, jotta NIH:n tai FDA:n kaltainen virasto, joka oikeasti tietää, mitä se tekee, voi kirjoittaa sen perusteellisesti uudelleen. Samoin veteraanien terveyshallinto on ohjattava peruuttamaan siihen läheisesti liittyvä ”Opioidien turvallisuusaloite”. Veteraanit kertovat minulle, että aloitteeseen sisältyvät lääketieteelliset käytännestandardit ajavat veteraaneja itsemurhaan kieltämällä heiltä opioidikipulääkehoidon. Lopuksi DEA:ta on kehotettava lopettamaan ja lopettamaan sellaisten lääkäreiden vainoaminen, jotka laillisesti määräävät opioideja kroonisista kivuista kärsiville potilailleen ”liiallisesta määräämisestä”, jolle mikään virasto ei ole vielä luonut hyväksyttyä määritelmää.

Pitäisi olla olemassa laki … ja olen vapaaehtoinen auttamaan sen kirjoittamisessa. AMA:n päätöslauselmasta 235 (kuvattu aiemmin) on tultava pakollinen käytäntö kaikille liittovaltion terveydenhuolto- ja lainvalvontaviranomaisille: CDC:lle, FDA:lle, NIH:lle, DEA:lle, VA:lle, kansalliselle huumausaineiden väärinkäytön instituutille ja oikeusministeriölle, vain muutamia mainitakseni. Sitten osavaltiotason lääkevalvontaviranomaisille ja lainvalvontaviranomaisille on tiedotettava politiikan muutoksesta – terävästi.

On aika lopettaa hulluus!

Richard A. ”Red” Lawhern, Ph.D., on ei-lääketieteellinen potilasasiamies, verkkopotilasyhteisöjen moderaattori ja The Alliance for Treatment of Intractable Pain -järjestön perustaja ja entinen tutkimusjohtaja.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.

Back to Top