Thursday Feb 03, 2022

PMC

Vatsaontelon ulkopuoliset vammat

Tylpiin aorttavammoihin liittyy maksan ja pernan vaurioita 15-20 %:ssa tapauksista (Fabian, Hunt cit. 24); Santaniellon tutkimuksen mukaan 33 %:lla tylpän aortan vamman saaneista potilaista on samanaikaisia maksan ja pernan vaurioita. Viimeaikaiset pernavammoja koskevat NOM-protokollat kumoavat myytin ”pernan poistamisesta yhtälöstä”. Santaniellon tutkimus osoittaa, että aortan vaurioihin liittyvät vähäiset pernan vammat (aste I-II) aiheuttavat minimaalisen/ei lainkaan riskin antikoagulaatiohoidolle. Tämän artikkelin pääkirjoituksessa Kenneth Mattox on eri mieltä näiden löydösten tunnistamattomuudesta käsiteltäessä suuriin pernavaurioihin liittyviä aortan vammoja.

Sartorelli katsoo, että NOM:n lopputulos usean parenkyymin traumapotilailla ei eroa NOM:n lopputuloksesta yksittäisten elinten osallisuudessa. Lisäksi NOM potilailla, joilla on maksan/pernan vaurioihin liittyviä aivovammoja, on turvallinen (Archer cit. 23,25). Garber havaitsi, että rintakehän vammat muodostavat suurimman osan liitännäisvaurioista (77 %) ja seuraavaksi eniten päävammoja (59 %).

Yli 55 vuoden ikää pidettiin kriteerinä epäonnistuneelle NOM:lle (Godleyn onnistumisprosentti oli 9 %, kun hän käytti NOT:ia iäkkäillä potilailla; Esposito cit. 23). Miksi? Iäkkäillä potilailla biologiset reservit pienenevät; iän mukanaan tuomat rakenteelliset muutokset tekevät spontaanin hemostaasin epätodennäköiseksi, pernan lisääntynyt hauraus. Yrittäessään tulkita näitä väitteitä Barone siteeraa kahta Morgensternin kirjoittamaa artikkelia, jotka on julkaistu vuosina 1983-1979. Morgenstern ja Uyeda (1983) väittävät, että ”pernan hemostaattisuutta lieventää ikä; lapsilla ja nuorilla aikuisilla on toimiva sileä lihaskudos ja elastinen kudos”, kun taas iäkkäillä potilailla on rakenteellisia muutoksia, jotka ”rajoittavat vahingoittuneiden verisuonten supistumista ja vetäytymistä pernan parenkyymin sisällä”.

Vuonna 1979 Morgenstern ja Shapiro ehdottivat, että pernan hemostaattisuutta tulisi vastustaa iäkkäille potilaille. Vuonna 1964 Gross havaitsi rakenteellisen eron pernakapselin välillä nuorilla aikuisilla ja iäkkäillä potilailla ja totesi, että ”60 vuoden iän jälkeen pernakapseli paksuuntuu”. Ehkä Grossin tutkimuksia olisi tarkasteltava uudelleen ja ne olisi asetettava vakioprotokollaksi iäkkäiden potilaiden NOM:lle. (Barone-17). Sartorelli raportoi suotuisista tuloksista NOM:n osalta 83,3 %:lla kaikista >55-vuotiaista potilaista, jotka olivat samankaltaisia kuin Baronen (83 % – 17), Myersin , Braselin (71 % -15) ja Cocanourin toimittamat tulokset. Lisäksi Clancy totesi, että yli 65-vuotiailla potilailla säilyneiden pernojen osuus on samanlainen kuin nuoremmilla potilailla (40 yli 65-vuotiasta potilasta on hoidettu onnistuneesti NOM:lla). Ei ikä vaan pernavaurion aste lisää NOM:n epäonnistumisriskiä. BOAST-menetelmän (Bedside Organ Assessment with Sonography for Trauma) käyttö sekä näiden potilaiden jatkuva ja huolellinen seuranta takaavat NOM:n onnistumisen ja suotuisan lopputuloksen.

Frizisin mukaan iäkkäiden monivammapotilaiden lopputulokseen iällä ei ole vaikutusta; trauma ei ole vain nuorten sairaus ja ”ikä on ongelma, ei vamma”.

Tietoisuuden taso – aiemmin potilaita, joiden mielentila on muuttunut, ei hoidettu konservatiivisesti, koska vatsaontelon sisäiset vammat jäivät huomaamatta ja saattoivat vaatia laparotomiaa. Archerin ja Kellerin nuorisotutkimukset eivät kuitenkaan oikeuttaneet diagnosoimattomien komplikaatioiden olemassaoloa lapsilla. Rozyckin tutkimus vahvistaa Archerin havainnot, myös niiden potilaiden osalta, joiden GCS-arvo on ≤ 8, ja toteaa, että ”NOM ei ole ainoastaan täysin toteutettavissa potilailla, joilla on vakava aivovaurio, vaan myös tehokas ja turvallinen”. Palin mukaan tietokonetomografia on erittäin tehokas diagnostinen menetelmä hemodinamiikan kannalta vakaille potilaille, joiden psyykkinen tila on muuttunut ja joiden vatsatutkimus on epäselvä, sillä sen herkkyys on 97,7 prosenttia, spesifisyys 98,5 prosenttia ja kokonaistarkkuus 99,4 prosenttia. Kirjoittajat katsovat, että DPL ei ole tarpeen tässä potilasryhmässä.

Archerin tulokset (NOM potilailla, joilla on muuttunut mielentila, on turvallinen tiukasti valvotussa ympäristössä) vahvistetaan NOM:n onnistumisprosentilla potilailla, joiden GCS<13 (93 %). Samoin Cocanour katsoo, että aivovammat eivät ole vasta-aihe NOM:lle.

Sartorellin tutkimuksessa, joka koski useita vatsaontelon sisäisiä parenkyymivammoja, todettiin NOM:n onnistumisprosentiksi 94,1 %, mikä vahvistaa NOM:n turvallisuuden; samoin Goan katsoo, että NOM potilailla, joilla on maksavaurioita, on turvallista silloin, kun huolehditaan huolellisesta kliinisestä ja mielikuvaan perustuvasta valvonnasta.

Pernan vamman vakavuus- näyttää siltä, että NOM on tehokas pernan vammoissa, joiden keskimääräinen vaurion AAST-pistemäärä on 3 . On olemassa muutamia tutkimuksia (Nallathambi, Malangoni, Pickhardt, Brick, Mahon, Taylor, Jeffrey cit.34,35), jotka osoittavat, että pernavammojen eteneminen on arvaamatonta ja jotka osoittavat, että anatomisen vaurion vaikeusasteen ja kliinisen lopputuloksen välillä ei ole selvää korrelaatiota. Velmahos väitteli näistä tuloksista johtopäätöstensä perusteella: AIS on virheellinen järjestelmä vatsaontelon sisäisten viskeraalisten vammojen porrastamiseen; käyttökelpoisen ennustemallin pitäisi olla yksinkertainen.

Hemoperitoneumin vaikeusaste- sen katsotaan korreloivan vammapisteytyksen kanssa; Hiatt ja Federico (cit. 14) katsoivat, että asia on täsmälleen päinvastoin totta.

VERENSIIRROT > 4 yksikköä; kaikki potilaat, jotka kuuluivat Sartorellin tutkimukseen ja joilla oli varhain epäonnistunut NOM-menetelmä, tarvitsivat yli 4 yksikköä siirrettyä verta. Hemoglobiiniarvo < 9 g/dl ja sydämen lyöntitiheys > 100 lyöntiä minuutissa on indikaattori verensiirrolle.

Nykyaikaiset NOM-protokollat soveltuvat kaikkiin monivammapotilaisiin, joilla on pernan vammoja (mutta joilla ei ole verenvuotoa), ja jotka vaativat yli 4 yksikköä verensiirtoa (tavallisesti lantionmurtumien jälkeen) vain traumakeskuksissa. On tärkeää muistaa, että pitkittynyt verenvuoto voi aiheuttaa hyytymishäiriöitä, jotka vaikuttavat NOM:n kokonaistulokseen, mikä korostaa tarkan kliinisen arvioinnin merkitystä.

Moninkertaiset verensiirrot ovat itse asiassa epäonnistuneen NOM:n tunnusmerkki.

Guth ja Patcher katsovat, että jo olemassa olevat pernataudit eivät ole ehdoton kontraindikaatio NOM:lle (HIV:n aiheuttama splenomegalia). Trooppisten tautien (erityisesti malarian) aiheuttama splenomegalia edellyttää konservatiivista lähestymistapaa trauman sattuessa (NOM tai splenorafia). Papua-Uudessa-Guineassa malariaa esiintyy endeemisesti, ja patologisen pernan repeämien esiintyvyys on suuri, mutta pernan säilymisaste on korkea, yli 70 % (Waters).

92 %:lla kaikista kirroosipotilaista oli epäonnistunut NOM, ja 55 %:lla tapauksista oli kuolemaan johtaneita leikkauksen jälkeen (pernanpoisto epäonnistuneen NOM:n seurauksena) . NOM:n epäonnistuminen selittyy muuttuneella spontaanilla hemostaasilla, joka liittyy jo olemassa olevaan portaalihypertensioireyhtymään (joka johtaa lisääntyneeseen hydrostaattiseen paineeseen parenkyymin sisällä); dekompensoituneessa maksakirroosissa on myös hyytymistekijävaje ja sitä seuraava hyytymishäiriö. Tämän vuoksi kuolleisuus korreloi suoraan kohonneiden PT-arvojen (protrombiiniaika), korkean leesiopistemäärän ja matalan seerumin albumiinipitoisuuden kanssa. Koagulopatia on riskitekijä traumapotilaalle, jolla on kirroosi (Wahlstrom 2000; Tinkoff 1990; Morris 1990 – cit.37). On ehdottoman tärkeää leikata verenvuodon tyrehdyttämiseksi, jos potilaalla on jo olemassa oleva hyytymishäiriö, jota jatkuva verenvuoto pahentaa. Jos trauman jälkeinen verenvuoto johtuu jo olemassa olevasta hyytymishäiriöstä, verenvuotohäiriö on hoidettava ensin ja vasta sen jälkeen on päätettävä, tarvitaanko kirurgista toimenpidettä vai ei. Fang katsoo, että kirroosi on vasta-aihe NOM:lle.

Potilaita, joilla on pitkittynyt PT, ei pitäisi lähestyä NOM:lla pernatraumassa, vaikka kirroosia ei esiintyisikään.

Religio on tärkeä tekijä pernavamman hoidossa. Zieg ja kumppanit esittivät tapauksen A-tyypin hemofiilipotilaasta, Jehovan todistajasta, jolla oli pernatrauma ja suotuisa NOM-tulos, jota hoidettiin rekombinantti-tekijällä VIII. Englanninkielisessä kirjallisuudessa on 10 tapausta hemofiliapotilaista ja pernatraumasta, joista 3:lla oli erinomainen NOM-tulos.

Esittelemme nyt NOM:n suhteelliset vasta-aiheet, jotka ovat periaatteessa kriteerejä varovaisemmalle suhtautumiselle arvioitaessa ja määriteltäessä asianmukaista hoitoa :

– monisysteeminen trauma;

– vakava aivovaurio;

– jokin muu liitännäisvaurio, joka häiritsee pernavauriota ja vaatii mahdollisesti kirurgista toimenpidettä ; 1. tapauksessa.7 %:lla pernavaurio liittyy palleavaurioon (Miller-41) ja alle 1 %:lla tylpän vatsavamman saaneista potilaista on ontto viskusvaurio (0.3 %:lla on suolen perforaatio).

– ikä>55 vuotta ;

– sairastunut perna.

Ainut ehdoton vasta-aihe on hemodynaaminen epävakaus.

NOM:n hyötyjä ovat:

– alhainen sairastuvuus ja kuolleisuus; pernan säilyttäminen johtaa vähäisempiin varhaisiin infektioihin aikuisilla;

– ei-terapeuttisen laparotomian välttäminen;

– ei välittömiä/myöhäisiä komplikaatioita, joita laparotomiaan yleensä liittyy;

– minimaalinen verensiirtojen määrä

– lyhentynyt sairaalassaoloaika (kun muita sairaalassaoloaikaa pidentäviä vammoja esiintyy samanaikaisesti);

– ylläpidetty immunologinen toiminta ja OPSI:n ehkäisy.

NOM:n mahdolliset haitat :

– huomiotta jääneet vammat;

Allen ja kumppanit (cit. 46) havaitsivat, että 2,3 %:lla NOM-potilaista on ollut muita liitännäisvammoja, jotka on aluksi jätetty huomiotta ja jotka ovat vaatineet leikkaushoitoa myöhemmin (20 %:lla tylpän vatsan alueen vammapotilaista diagnoosin myöhästyminen yli 6 tuntia), mutta joihin liittyy monia vatsaontelon sisäisiä komplikaatiota. Sartorellin tutkimuksessa huomaamatta jääneet onttojen vatsakalvojen vammat olivat yhteensä 0,8 % kaikista tapauksista .

– Toisen mahdollisen verenvuodon epäilyttävä aika; NOM:n lisääntyneen käytön ja sairaalassaoloaikojen lyhenemisen yhdistelmä voi lisätä mahdollisuutta avohoidossa tapahtuvaan repeämään. 1,4 % ei-operatiivisesti hoidetuista potilaista tarvitsi pernektomian ja mediaaniaika pernektomiaan oli 8 päivää (Zarzaur- 47).

– Alhainen pernan säilymisprosentti epäonnistuneen NOM:n jälkeisen leikkauksen jälkeen;

– Ympärivuorokautisesti päivystävä kirurgi ja jatkuva kliininen seuranta;

– Keskustelua täydelliseen toipumiseen tarvittavasta ajasta.

Viivästynyt kirurginen tutkimus voi lisätä verenvuotosokin, suurten verihäiriöiden, liiallisen verensiirron ja mahdollisen kuoleman riskiä. 90 %:ssa tapauksista NOM:n epäonnistuminen on ilmeistä ensimmäisten 50 tunnin aikana alkuperäisestä insultista. Velmahos tunnisti neljä riippumatonta riskitekijää epäonnistuneelle NOM:lle: pernavaurion vakavuusaste, yli 300 ml:n hemoperitoneum, positiivinen FAST, tarvittavat verensiirrot. Kun kaikki neljä tekijää ovat läsnä, NOM epäonnistuu tilastollisesti 96 prosentissa tapauksista.

Meyers , Uranus ja Wisner määrittelivät seuraavat pakollisen hätäleikkauksen kriteerit:

– jatkuva hemodynaaminen epävakaus (aggressiivisesta nestehengityksestä huolimatta);

– varhain toistuvat hypotensiiviset tapahtumat (riittävän elvytyksen jälkeen);

– makroskooppisesti positiivinen diagnostinen vatsakalvohuuhtelu (yhdistettynä edellisiin kriteereihin);

Velmahosin tutkimuksessa 40 %:ssa tapauksista esiintyi NOM:aa seuranneita komplikaatioita, ja ne koostuvat seuraavista:

– jatkuvaa verenvuotoa/uusinta verenvuotoa;

Tämä on ilmeistä, kun status on muuttunut yhdessä sisäisten verenvuoto-oireiden esiintymisen/uusimisen kanssa, verensiirtojen määrän lisääntyminen normaalin systolisen verenpaineen ylläpitämiseksi, CT/US-kuvauksen heikkeneminen ja hematokriitin ja hemoglobiinin merkittävä lasku. Useimmissa tapauksissa syyllinen on jatkuva verenvuoto; viivästynyttä verenvuotoa esiintyy 2-vaiheisissa pernamurtumissa (todellinen vaurio – pseudoaneurysma pernan sisällä) tai jos kyseessä on revennyt laajeneva subkapsulaarinen hematooma (vesi liikkuu osmoosin kautta, mikä johtaa hematooman koon kasvuun).

– Posttraumaattinen pernan pseudokysta;

– Pernan abskessi – harvinainen; verestä leviävä infektio tai verisuonikontaminaatio ovat pääasiallisia syitä; hoito koostuu perkutaanisesta dreneerauksesta ja epäonnistumisen sattuessa pernektomiasta;

– Splenoosi

– Postembolisaation jälkeinen asplenia (funktionaalinen pernan vajaatoiminta);

– Keuhkokomplikaatiot;

– Syvä laskimotromboosi;

– Verensiirron aiheuttama patologia(HIV, hepatiitti C).

Schreiber (cit. 50) laskee, että HIV-infektioriski, ihmisen leukemiaviruksen riski T-solujen kanssa ja hepatiitti B:n ja C:n riski yhdestä verensiirtoyksiköstä on 1:34000 tapauksesta, joista 88 % on hepatiitti B:tä ja C:tä.

Epäonnistunut NOM

Esiintyy useimmiten seuraavissa tilanteissa:

– hemodynaaminen epävakaus (systolinen verenpaine < 90 mmHg riittävästä elvytyksestä huolimatta);

– ikä > 55 vuotta;

– > 4 yksikköä verensiirtoa hemoglobiinipitoisuuden ylläpitämiseksi yli > 10 g/dl;

– jatkuva leukosytoosi;

– Vatsakalvon ärsytyksen puhkeaminen tai paheneminen (viittaa uusiin verenvuotoihin/muihin huomaamatta jääneisiin vammoihin);

– Pernan vamman kuvantamismerkkien paheneminen (toistuvat US-tutkimukset)- posttraumaattinen pernan vajaatoiminta;

– Intra-abdominaalinen compartment-oireyhtymä (laskimonsisäinen paine > 20 cm H2O).

Velmahosin mukaan vähimmäisaika, joka tarvitaan, jotta potilas voidaan sisällyttää NOM-protokollaan, on 3 tuntia.

Aika alkamisen ja ilmoitetun NOM-epäonnistumisen välillä vaihteli 6-94 tunnin välillä, ja sitä seurasi pitkittynyt sairaalassaoloaika (keskimäärin 11,2 päivää). 67 %:lla potilaista, joilla NOM ei onnistunut, oli kontrastiainehuuhtelu (hypertiheä, hyvin rajattu, intraparenkymaalinen kontrastiainekeräys) . Näin ollen hän päätteli, että NOM:n epäonnistumisen riski on 24-kertainen, kun kontrastipunaa esiintyy.

NOM:n epäonnistuminen voidaan selittää komplikaatioilla ja jatkuvalla paineella, joka lääkäreillä on päästää potilaat kotiutumaan mahdollisimman pian; jotkin epäonnistumiset ilmenevät kotiutumisen jälkeen, mikä tarkoittaa sitä, että on erittäin tärkeää havaita mahdolliset ongelmat ennen sitä. Velmahos tunnisti kaksi riippumatonta riskitekijää NOM:n epäonnistumiselle: pernavaurio ≥ 3 ja yli 1 verensiirtoyksikkö. Kun molemmat tekijät ovat läsnä, NOM:n epäonnistumisprosentti on jopa 97 %; kun kumpaakaan näistä tekijöistä ei ole, NOM:n epäonnistumisprosentti on 3 %.

Epäonnistuneen NOM:n osuus vaihtelee 2 %:n ja 31 %:n välillä. Fangin tutkimuksessa tämä osuus oli 21,9 %, koska 92 %:lla hänen potilaistaan oli maksakirroosi.

Gavantin ja Federlen retrospektiiviset tutkimukset (cit. 44) osoitti, että kontrastin ekstravasaatio/ posttraumaattiset verisuonivammat (kontrastin punoitus), jotka näkyvät tietokonetomografiassa/ spiraali-CT-kuvauksissa, joissa on IV-kontrastia, ovat yleensä yhteydessä lisääntyneeseen epäonnistuneen NOM:n määrään (näitä vaurioita voi esiintyä myös matala-asteisissa vammoissa I, II).

>>

CT-kuvaus, jossa nähdään kontrastin ekstravasaatio (III-luokan murtuma pernamurtumassa); välilihanperäistä (perisplenic-) ja välilihanperäistä (periheptaalista) verenpainetta.

CT-kuvaus, jossa näkyy kontrastiainehuuhtelua II asteen pernavammassa, joka myöhemmin varmistettiin leikkauksella; perispleninen hemoperitoneum.

Epäonnistunut NOM aikuisilla vastaa lisääntyneitä verensiirtoja (ja sen riskiä) ja lähestyvää leikkausta .

Eronnistunut NOM

Aikuisilla se vaihtelee 61,5 %:sta 97 %:iin.

Pachter raportoi seuraavat tulokset: 53 % luokan II vammoissa; 29 % luokan III vammoissa; 4 % luokan IV vammoissa; 1 % luokan V vammoissa. Sclafanin raportoima korkea prosenttiosuus (97 %) on seurausta angiografian ja proksimaalisen angioembolisaation käytöstä. NOM onnistuu 97 %:ssa tapauksista lapsilla riippumatta vammapisteytyksestä (Velanovich cit. 8).

Sairaalassaoloaika

Vaihtelee 3-7 vuorokauden välillä, kun ei ole muita vammoja, jotka aiheuttaisivat pidemmän oleskelun .

Kotiutumissuositukset :

– asteen I-II vammat:

o Rasittavien aktiviteettien ja urheilun välttäminen (hölkkääminen, nostaminen >20 kiloa, 1 kilo=453,6 g),

o Rakennustöiden välttäminen 6-8 viikon ajan;

o Kevyet aktiviteetit (kevyet työt kodin ympärillä, kirjoituspöytätyöskentelyä ja kevyet aerobiset aktiviteetit) 2 viikkoa alkuperäisen vamman jälkeen.

o CT-kuvaus/US-kuvaus tehdään vain, jos kliininen tutkimus sitä vaatii.

– Asteen ≥III vauriot :

o Minimaalinen aktiivisuus 1 viikon ajan;

o Kevyt aktiivisuus 4-8 viikon ajan;

o Rasittavien aktiviteettien ja urheilun välttäminen 10-12 viikon ajan.

– Luokan IV, V vauriot:

o Rasittavien aktiviteettien ja urheilun välttäminen > 3 kuukauden ajan.

o Pakolliset CT- tai US-kuvaukset.

Pernan angiografia (diagnostinen ja terapeuttinen)

Uudemmissa NOM-pöytäkirjoissa pernan traumojen varalle on otettu huomioon tehokkaana vaihtoehtona angiografia (diagnostiikka- ja terapeuttinen) . Angiografialla voi olla sekä diagnostinen että terapeuttinen tarkoitus (verisuonten embolisaatio ja hemostaasi).

Ensimmäisessä angiografisessa embolisaatiossa käytettiin Gelfoamia (Katzen, 1976) ja väliaikaista pallokokkluusiota (Wholey, 1977), ja ne tehtiin hemostaattisiin tarkoituksiin ennen pernanpoistoa .

Angiografiassa näkyviä verisuonivaurioita ovat :

– kontrastiaineen ekstravasaatio pernan sisällä tai ulkopuolella;

– päätevaltimoiden verisuonivaurio (täydellinen verisuonten läpileikkaus);

– intraparenkymaalinen arterio-venoottinen fisteli;

– pernan sisäinen pseudoaneurysma;

– subkapsulaarisen hematooman aiheuttama verisuonikompressio;

– vaihtelevan asteinen devaskularisaatio ja epäsäännöllisyydet kontrastainetäytteessä (joka sisältää Seurat-pernan= pienet, pistemäiset, rajautuvat/hajanaiset kontrastikertymät).

indikaatiot pernan angiografiaan :

– asteen 3, 4, 5 pernan vammat;

– verisuonivauriot, jotka näkyvät alkuperäisessä tietokonetomografiakuvauksessa;

– aktiivinen verenvuoto tietokonetomografiakuvauksessa tai kontrastiainehuuhtelu verenkiertohäiriöillä hemodinamiikaltaan stabiililla potilaalla (toistuvissa tietokonetomografiakuvauksissa)

– selittämätön veren hemoglobiinipitoisuuksien alenema, kun ei ole mitään muita vaurioita.

Luokan III pernamurtuma monivammapotilaalla; pernan angiografia ei osoita verisuonivauriota- onnistunut NOM.

Pernan angioembolisaatio (SAE) voi olla:

distaalinen (supraselektiivinen)

– proksimaalinen (pernavaltimo)- saavutetaan metallispiraalien (spiraalien) avulla. Se saa aikaan hemostaasin vähentämällä verenkiertoa ja pernansisäistä painetta; jäljelle jäävän pernan elinkelpoisuus varmistetaan rinnakkaisverenkierrolla (mahavaltimot, omentaaliset valtimot, haiman valtimot). Sclafani katsoo, että immunologisten toimintojen säilyminen on yhteensopivaa tämän menettelyn kanssa, ja jopa pernarakkulan poisto helpottuu kirurgisen toimenpiteen yhteydessä.

– Yhdistetty.

Diagnostinen ja terapeuttinen (embolisaatio) angiografia tehdään sen jälkeen, kun tietokonetomografiassa on havaittu pernansisäisiä verisuonivaurioita. Embolisaatio tehdään vain, jos vaurio on angiografisesti varmistettu.

Second-look-angiografia on hyödyllinen toistuvissa verenvuodoissa ja alun perin negatiivisen angiografian jälkeen (10 %) (63 Haan). Haan käytti mieluummin distaalista SAE:tä pienen asteen vaurioissa ja yhdistettyä SAE:tä vakavissa vammoissa (kuitenkin lähes ilman tilastollista eroa). Haan uskoo myös, että ”viivästyneet vaskulaariset hätätilanteet” (Memphisin ryhmän ensimmäisenä käyttöön ottama termi) ovat pohjimmiltaan viivästyneitä diagnooseja, jotka ilmenevät angiografiaa tehtäessä vakavien pernavammojen yhteydessä (asteet 3, 4 ja 5). Memphisin ryhmä (Davis, Fabian, Croce) osoitti, että ensimmäiset tietokonetomografia- ja angiografiatutkimukset voivat ohittaa valtimospasmin aiheuttaman verisuonivaurion tutkimushetkellä, mutta se voi myöhemmin tulla kliinisesti havaittavaksi; spiraali-CT-kuvauksissa tunnistettiin 80 prosenttia kaikista verisuonivaurioista, joita ei aluksi ollut havaittavissa (spiraali-CT:tä käytetään seulontatutkimuksena angiografiaa varten). Ainoa tilastollisesti merkittävä NOM:n epäonnistumisriski on arterio-venoottinen fisteli, joka hoidetaan proksimaalisen SAE:n lisäksi myös suoremmalla lähestymistavalla – distaalisella SAE:lla .

Haanin tutkimuksen johtopäätökset ovat :

– Proksimaalinen SAE on paljon hyödyllisempi hoitomenetelmä kuin distaalinen embolisaatio (koska se alentaa pernan perfuusiopainetta); poikkeuksena on arterio-venoottinen fisteli;

– Proksimaalisen embolisaation immunologiset seuraukset ovat vielä epäselviä ja vaativat lisätutkimuksia;

– SAE:n käyttö vähentää 20 %:lla NOM:n epäonnistumisprosenttia 4. ja 5. asteen vammoissa;

– SAE osoittautui kirurgista toimenpidettä paremmaksi, kun käsitellään tylppää pernatraumaa monivammapotilailla, joilla on aivovamma.

SAE on hyödyllinen ja tehokas menetelmä NOM:n hoidossa, mutta se on tarpeen vain 7 %:ssa tapauksista .

SAE:n käyttöaiheet :

– Proksimaalinen SAE: se on indikoitu hilavammoissa;

o >3 erillistä perifeeristä vaskulaarista vammaa;

vamma vaikuttaa yli 50 %:iin pernaparenkeemasta.

– Selektiivinen SAE: rajoitetut vaskulaariset vammat. Se on pätevä, koska se mahdollistaa asianmukaisen hemostaasin ja riittävän perfuusion jäljelle jäävälle elimelle.

– Yhdistetty SAE: useiden verisuonivammojen kohdalla (korkeat vammapisteet).

Suositellaan useiden tietokonetomografiakuvausten tekemistä SAE:n jälkeen verisuonivaurioiden, pseudoaneurysman muodostumisen, infarktin saaneen alueen koon ja paikallisen infektion olemassaolon (pernan paise) seuraamiseksi.

SAE edustaa eleganttia vaihtoehtoa, ja se on nykyään osa kaikkia NOM-protokollia traumakeskuksissa.

SAE:n aiheuttamat komplikaatiot

o Suuret komplikaatiot (19 %-28.5 %)

o Verenvuoto- se on yleisin komplikaatio, joka johtuu pseudoaneurysmien viivästyneestä diagnoosista ja myöhäisestä pseudoaneurysman muodostumisesta;

o Unohdetut vammat:

o Infektio – pernan absessi, sepsis;

o Pernan surkastuminen;

o Iatrogeeninen valtimovaurio;

o Akuutti munuaisten vajaatoiminta kontrastin antamisen jälkeen

o Syvä laskimotromboosi.

o Vähäiset komplikaatiot (23 %-61,9 %)

o Pernainfarkti: 27 %:ssa tapauksista distaalisen SAE:n jälkeen ja 20 %:ssa tapauksista proksimaalisen SAE:n jälkeen. Suurin osa niistä on oireettomia, mutta pernainfarktin uskotaan olevan merkittävä, kun pernaparenchyman devaskularisaatio on >25 % (toistuvissa CT-kuvauksissa);

o Embolisen materiaalin migraatio: proksimaalisessa SAE:ssa migroitunut spiraali on poistettava.

o Angiografinen verisuonten dissekaatio: se on yleensä oireeton ja ei-okklusiivinen (reisivaltimo, pernavaltimo).

o Verisuonivaurio katetria asetettaessa( arterio-venoottinen fisteli)

o Jatkuva kipu katetrin asetuskohdassa

o Verenpurkauma pistokohdassa.

o Post-emobolisaatio-oireyhtymä- sisältää oireita, kuten yleistä epämukavuutta, kuumetta, paikallista kipua ja/tai leukosytoosia, jotka yleensä kestävät 3-5 päivää; jos veriviljelyt ovat negatiivisia eikä infektion merkkejä esiinny, sitä pidetään melko hyvänlaatuisena komplikaationa. Se on itsestään rajoittuva ja sen aiheuttaa onnistuneen embolisaation jälkeinen laaja kudosnekroosi tai intravaskulaarinen tromboosi.

o Pleura- ja keuhkokomplikaatiot;

o Trombosytoosi;

o Kontrastiavusteiset allergiset reaktiot

Shihin sarjassa 28.5 %:lla potilaista oli vakavia komplikaatioita, mukaan lukien 4 tapausta toimenpiteen jälkeistä verenvuotoa, joka saattoi johtua Gelfoamin käytöstä embolisaattorina.

CT-löydökset SAE:n jälkeen

SAE:n jälkeen ilmaantuu pernainfarktin alueita, joilla on tiettyjä ominaisuuksia:

– Infarkti ilmaantui 63 %:ssa tapauksista proksimaalisen SAE:n jälkeen, mutta vain 20 %:ssa tapauksista alue ulottui yli 50 %:iin pernaparenkeemasta.Nämä alueet ovat yleensä pienikokoisia, moninkertaisia, sijaitsevat pernan rajalla ja paranevat kokonaan.

– Distaalisen SAE:n jälkeen infarktialueita esiintyy 100 %:ssa tapauksista, ja vain 9 %:ssa tapauksista infarktialueet ulottuivat yli 50 %:iin pernan parenkyymistä. Ne ovat yleensä ainutlaatuinen, suuri alue välittömästi emboloidun verisuonen alapuolella, ja ne paranevat useimmissa tapauksissa täysin.

Statistisesti ottaen distaalinen SAE laukaisi enemmän pernainfarkteja kuin proksimaalinen SAE.

– Yhdistetyt SAE:t laukaisivat pernainfarktin 71 %:ssa tapauksista; 20 %:ssa tapauksista yli 50 % pernaparenkeemasta oli vaurioitunut.

Kun ilmakuplia on näkyvissä pernaparenkeemassa, on syytä sulkea pois pernapaiseita. Samoin ilma-nestetason esiintyminen subkapsulaarisessa keräyksessä viittaa pernan abskessin kehittymiseen (joka voidaan tyhjentää perkutaanisesti).

Ammuunimuutos SAE:n jälkeen on edelleen epäselvä. Tuoreessa tutkimuksessa Shih ym. osoittivat, että SAE dysreguloi ydintekijä (NF)-kB-translokaatioita ja pahentaa sytokiinivastetta potilailla, joilla on pernavaurio. Nakae toteaa tuoreessa tutkimuksessaan, että pernan säilyttämisellä (embolisaatio, splenorafia, osittainen pernanpoisto) ei ole etuja pernanpoistoon verrattuna immunologisissa indekseissä, mukaan lukien IgM- ja 14 serotyypin anti-Streptococcus Pneumoniae -vasta-aineiden tasot. Tominagan tulokset viittaavat siihen, että embolysoitujen potilaiden immunologinen profiili on samanlainen kuin kontrolleilla. Hän testasi IgM:n, IgG:n, C 3 -komplementin, komplementtitekijä B:n, CD3:n, CD4:n, CD8:n (auttaja- ja suppressori-T-solut), täydellisen verenkuvan ja HIV-statuksen ja havaitsi, että pernan immunokompetenssi säilyy vähintään kolme kuukautta embolisaation jälkeen. Näin ollen immunisaatio ei välttämättä ole tarpeen. Suuremmat tutkimukset ovat kuitenkin hyödyllisiä lopullisten rokotussuositusten antamiseksi.

NOM on tehokas ja turvallinen vaihtoehto valikoiduille potilaille, joilla on pernatrauma . Pernatraumassa NOM on sääntö eikä poikkeus, ja sen onnistuminen riippuu riittävästä kliinisestä arvioinnista.

Mobiilin digitaalisen subtraktioangiografian käyttö suoraan trauman elvytysalueella lyhensi normaalin fysiologian palauttamiseen tarvittavaa aikaa (nopeampi asidoosin, koagulopatian ja hypotermian – ”kuoleman kolmijaon” – kumoaminen hemostaasiin vaadittavan ajan lyhenemisen ansiosta) (Morozumi-77).

Uudemmat tutkimukset viittaavat siihen, että varhaista kirurgista toimenpidettä olisi harkittava tylpän pernavamman saaneilla potilailla, joilla on kontrastiärsykkeen ekstravasaatio ja ISS ≥ 25 (Fu-78); Velmahos tunnisti kaksi riippumatonta NOM:n epäonnistumisen ennustetekijää: luokan V tylpät pernavammat ja aivovamman olemassaolo. Jeremitsky on arvioinut pernan embolisaation merkitystä NOM:n lisänä ja todennut sen lisäävän pernan säilyttämisen onnistumista. Hänen mukaansa suuremman vamman vakavuuden merkit liittyvät lisääntyneeseen NOM:n epäonnistumisen riskiin, ja päihteiden väärinkäyttö on riippumaton NOM:n epäonnistumisen ennustaja. Pernan angioembolisaatio on pätevä ja tehokas vaihtoehto potilaille, joilla on vakavia pernavammoja ja/tai aktiivinen verenvuoto (81,Franco-82).

Pernan angioembolisaation käyttö traumaattisissa vammoissa aloitettiin laitoksessamme vuonna 2009. Ensimmäinen onnistunut pernan angioembolisaatio traumoissa Romaniassa tehtiin Bukarestin ensiapusairaalassa ja julkaistiin ”Chirurgia”-lehdessä vuonna 2010 (Venter-83).

Johtopäätöksenä: ” hemodinamiikaltaan vakaalla potilaalla, jolla on suuri pernavamma, proksimaalisella SAE:llä on sama tehokkuus kuin pernanpoistolla, mutta verensiirtoyksiköiden määrä on vähäinen ja kuolleisuus alhainen.”-Salvatore Sclafani.

Kiitos. Kiitämme lämpimästi tohtori Ioana-Iftimie Nastasea avusta tämän käsikirjoituksen kääntämisessä.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.

Back to Top