Thursday Feb 03, 2022

Région lombaire

MALADIE DÉGÉNÉRATIVE CERVICALE

Comme dans la région lombaire, la maladie dégénérative asymptomatique de la colonne cervicale augmente avec l’âge. Matsumoto et ses collègues ont étudié près de 500 patients asymptomatiques par IRM ; il a noté une dégénérescence des disques cervicaux chez 12 à 17% des patients dans la vingtaine, mais chez 86 à 89% des patients de plus de 60 ans.123 Une compression asymptomatique de la moelle cervicale a été observée chez 7,6% des patients, la plupart âgés de plus de 50 ans. De même, Boden et ses collègues ont étudié 63 patients asymptomatiques par IRM et ont noté une dégénérescence discale chez 25 % des moins de 40 ans, et chez plus de 60 % des patients de plus de 40 ans.124 Les patients de plus de 40 ans avaient un taux de 5 % de hernies discales et un taux de 20 % de sténoses foraminales. Teresi et ses collaborateurs ont étudié 100 patients asymptomatiques par IRM et ont noté une compression asymptomatique de la moelle cervicale chez 7 % des patients âgés de plus de 64 ans et une protrusion discale ou un renflement annulaire chez 57 % d’entre eux.125 Humphreys et ses collaborateurs ont étudié le foramen cervical chez des patients âgés de 20 à 60 ans par IRM.126 La hauteur du foramen change peu avec l’âge. La largeur du foramen diminue avec l’âge en raison de l’hypertrophie du processus articulaire supérieur, ce qui diminue la section transversale du foramen et rend la racine sortante plus sensible à la compression.

L’histoire naturelle des hernies discales cervicales est parallèle à celle de la région lombaire. Les hernies discales cervicales peuvent subir une régression spontanée, un résultat qui est en corrélation avec l’amélioration des symptômes des patients.127 Comme dans la région lombaire, les extrusions, le matériel discal migré et les hernies discales situées latéralement sont plus susceptibles de subir une régression spontanée.128

L’évaluation par imagerie de la région cervicale est en évolution. La myélographie par tomodensitométrie a traditionnellement été l’étalon-or pour l’évaluation du canal cervical et des foramina neuraux cervicaux en raison de son excellente résolution spatiale et de sa capacité à distinguer l’os du disque mou (Fig. 12-26). L’amélioration de la capacité multiplanaire des tomodensitomètres multicouches a annulé les avantages que possédait auparavant l’IRM. L’IRM a reconnu un contraste supérieur des tissus mous, est non invasive et est la modalité d’imagerie avancée initiale la plus courante à l’heure actuelle. En raison de la nature évolutive de la technologie, les études plus anciennes de la littérature ont une valeur limitée. Dans une étude récente de Bartlett et de ses collègues, on a utilisé comme norme d’excellence les informations d’imagerie combinées du myélogramme par tomodensitométrie et de l’examen complet par IRM.129 Avec cette référence, le myélogramme par tomodensitométrie et l’examen par IRM ont chacun donné un taux de précision d’environ 90 %. L’IRM était moins efficace que le CT pour distinguer l’empiètement sur les structures neurales dû à l’os ou au disque. Shafaie et ses associés n’ont trouvé qu’une concordance modérée entre la myélographie CT et l’IRM dans la caractérisation de la sténose du canal central et du foraminal cervicaux.130 Les examens ont été considérés comme complémentaires.

Le caractère non invasif de l’IRM et sa précision relativement élevée dans la détection d’une compromission significative du canal central et du foraminal suggère son utilisation comme outil d’imagerie primaire en cas de suspicion de maladie dégénérative compressive radiculaire de la colonne cervicale (Fig. 12-27). L’IRM est clairement l’outil d’imagerie de choix en cas de suspicion de maladie intrinsèque de la moelle. La myélographie par tomodensitométrie doit être utilisée lorsqu’il y a des divergences entre le syndrome clinique et la morphologie démontrée par l’IRM, ou lorsque la discrimination de l’empiètement de l’os par rapport aux tissus mous peut modifier une approche chirurgicale.

Dans l’évaluation de la sténose du canal central cervical, les études de Singh131 et Wada132 ont suggéré que la surface de section transversale mesurée de la moelle au site de compression maximale est une caractéristique d’imagerie fournissant une corrélation avec la gravité de la myélopathie clinique. C’est également un indicateur de la récupération finale après décompression. La détection par IRM d’un signal T2 élevé dans la moelle au site de compression est également un résultat d’imagerie important pour une compression de la moelle cliniquement significative. Il existe des divergences dans la littérature quant à savoir s’il s’agit d’un facteur prédictif positif ou négatif du résultat final. L’augmentation du signal T2 dans la moelle reflète probablement un spectre de changements pathologiques allant d’un œdème réversible à une myélomalacie kystique fixe ou à la formation d’un syrinx. Lorsque le signal cordonal T1 est faible et accompagne un signal T2 élevé, le pronostic d’amélioration avec une décompression chirurgicale est faible, ce qui suggère que ce schéma de signal représente une lésion irréversible.133,134 Dans les cas où le signal cordonal T2 est uniquement accru, il s’agit probablement d’un œdème ou d’une démyélinisation réversible lorsque l’anomalie du signal est faible et mal délimitée, alors qu’une anomalie du signal cordonal T2 intense et clairement délimitée est plus susceptible de refléter une lésion irréversible telle qu’une nécrose kystique.135 L’anomalie du signal T2 à plusieurs niveaux dans la moelle épinière est un signe de pronostic négatif significatif pour le résultat.132 Il a été démontré que l’imagerie métabolique avec la TEP au FDG est fortement corrélée avec le dysfonctionnement neurologique et pourrait jouer un rôle dans la sélection des patients pour la décompression à l’avenir.136

La présence d’un rétrécissement congénital du canal rachidien cervical osseux exacerbera également les symptômes chez les patients présentant des protrusions discales molles. Une étude de Debois et de ses collègues a noté que le degré et la gravité des symptômes neurologiques associés aux hernies discales molles étaient inversement liés au diamètre sagittal et à la surface du canal cervical osseux.137 Les patients présentant un dysfonctionnement moteur avaient des dimensions de canal sagittal significativement plus petites que les patients souffrant uniquement de douleur.137

La colonne cervicale est également une entité biomécanique dynamique. Dans une étude IRM utilisant un dispositif permettant une flexion et une extension graduelles, on a constaté une augmentation significative de la sténose du canal central dans la position d’extension chez 48 % des patients et dans la position de flexion chez 24 % des patients par rapport à la position neutre.138 Une compromission du cordon a été identifiée chez 20 % des patients en extension et 11 % en flexion. On sait également que les dimensions du foramen neural cervical diminuent avec l’extension mais augmentent légèrement en flexion. L’imagerie dynamique de routine n’est disponible que maintenant et les indications de son utilisation n’ont pas été clairement établies.

La douleur axiale de la colonne cervicale peut provenir de la colonne antérieure ou postérieure et peut avoir des schémas de référence somatiques qui imitent la douleur radiculaire. La douleur de la colonne postérieure provenant des facettes articulaires cervicales a été bien étudiée par de nombreux chercheurs, principalement Bogduk et ses collègues de l’Université de Newcastle. Les injections intra-articulaires cervicales, les blocs de la branche médiane et la neurotomie par radiofréquence sont abordés ailleurs. Comme pour le rachis lombaire, l’imagerie ne joue qu’un rôle modeste dans l’identification des facettes cervicales douloureuses. L’arthrose des facettes cervicales est visible sur les radiographies simples sous forme de sclérose et de formation d’ostéophytes sur les vues latérales et frontales. Le scanner détecte ces observations avec une plus grande sensibilité, mais le problème de spécificité persiste : la plupart des observations dégénératives sont asymptomatiques. En IRM, la maladie dégénérative des facettes se manifeste par une augmentation du liquide dans l’interligne articulaire, un œdème de la moelle (signal T1 faible et signal T2 élevé) dans les processus articulaires, et un rehaussement au gadolinium intra et périfaciale, mieux visible sur les images saturées en graisse. Le signal T2 élevé sur les images STIR et le rehaussement de la facette peuvent fournir un moyen d’identifier la facette douloureuse selon l’expérience des auteurs, mais cela n’a pas été bien étudié. Une activité métabolique élevée localisée au niveau d’une facette sur une tomographie SPECT au technétium peut également marquer une facette douloureuse, mais cela n’est pas bien validé par rapport aux blocs de branche médiale.

La douleur discogénique cervicale, comme dans la région lombaire, est mieux identifiée par une discographie de provocation. Les clichés, le scanner et l’IRM permettent tous d’identifier une dégénérescence du disque cervical chez les patients asymptomatiques. Les signes IRM de dégénérescence discale ne sont pas bien corrélés avec une discographie de provocation positive ; dans l’étude de Zheng et de ses collègues, seuls 63% des disques présentant un signal T2 faible et uniforme ont eu une discographie positive.139 Les disques présentant un signal hétérogène n’ont été positifs à la discographie de provocation que dans 45% des cas. Les disques qui étaient normaux à l’IRM ont également été identifiés comme générateurs de douleur. Dans cette série, l’IRM avait un taux de faux positifs de 51% et un taux de faux négatifs de 27% par rapport à la discographie. Ceci corrobore des études plus anciennes.140 La reproduction d’une douleur concordante sur une discographie de provocation est le meilleur moyen existant, bien qu’imparfait, de cibler les disques pour une thérapie opératoire ou, peut-être plus important encore, de disqualifier les patients pour une intervention chirurgicale lorsque plusieurs disques sont générateurs de douleur. La discographie de provocation cervicale est plus exigeante techniquement que son analogue lombaire en raison de la proximité de la gaine carotidienne, de l’œsophage et du larynx. Une petite série a rapporté un taux de complication de 13%141 ; des séries plus importantes de Grubb142 et Guyer et associés143 ont rapporté des taux de complication de 2,3% et 2,5%, respectivement. La pose méticuleuse de l’aiguille, l’administration d’antibiotiques prophylactiques et la sélection rigoureuse des patients sont obligatoires. Les directives d’ISIS peuvent être consultées pour des recommandations spécifiques concernant la sélection des patients et les questions procédurales.

Les images fluoroscopiques ou tomodensitométriques obtenues lors d’une discographie cervicale ont une valeur diagnostique moindre que dans la région lombaire ; leur utilité première est de vérifier l’injection nucléaire. Le disque cervical ne possède pas d’anneau postérieur ; le compartiment nucléaire est essentiellement en contact avec le ligament longitudinal postérieur. Dans l’étude de Schellhas et de ses collègues, une extravasation du produit de contraste à partir du disque s’est produite dans près de 50 % des disques chez des volontaires asymptomatiques.140 Ces phénomènes sont probablement de simples changements liés à l’âge. Les données disponibles ne permettent pas d’établir une bonne corrélation entre l’aspect discographique et la provocation de la douleur. La démonstration d’une fissuration du disque ou d’une extravasation de contraste est sans importance ; seule la provocation concordante de la douleur a une valeur diagnostique.

Comme dans la région lombaire, la douleur concordante provoquée doit être d’une intensité significative. Les directives ISIS exigent une intensité de la douleur de 7 sur une échelle de 10 points pour le diagnostic. Une douleur provoquée concordante d’une intensité de 7/10 n’est utile qu’en présence de disques adjacents non douloureux ; des témoins doivent être utilisés. Une étude de Bogduk et Aprill suggère que les patients ne peuvent pas distinguer la douleur discogénique de la douleur médiée par les facettes au même niveau segmentaire.144 Par conséquent, la douleur médiée par les facettes doit être exclue par des blocs de branche médiale avant la discographie cervicale.

La douleur discogénique cervicale est souvent multi-niveaux. Grubb et Kelly142 ont noté trois niveaux discographiques positifs ou plus chez 47% des patients de leur grande série ; ils recommandent l’étude de tous les niveaux accessibles. Reconnaissant les risques potentiellement accrus de cette pratique, ISIS recommande l’injection de quatre niveaux cervicaux. Le niveau C2/3 doit être évalué lorsque la céphalée occipitale est un élément majeur du syndrome douloureux. De même, l’étude récente de Slipman et de ses collègues145 cartographie les syndromes douloureux par niveau segmentaire, permettant potentiellement une étude discographique plus ciblée, et plus sûre.

En résumé, l’identification de la douleur discogénique cervicale, et le ciblage de sa thérapie, ne peuvent être guidés par la seule imagerie anatomique. La discographie de provocation est imparfaite et subjective, et comporte des risques non négligeables. C’est cependant le seul moyen d’orienter le traitement opératoire de la douleur discogénique ou d’éviter une opération futile chez le patient présentant une maladie multiniveau étendue.

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