Thursday Feb 03, 2022

PMC

A hashártyán kívüli sérülésekhez társuló sérülések

A tompa aorta sérülések az esetek 15-20%-ában kísérik a máj és a lép sérülését (Fabian, Hunt cit. 24); Santaniello tanulmánya szerint a tompa aorta sérüléses betegek 33%-ánál egyidejűleg a máj és a lép sérülése is társul. A lépsérülésekkel kapcsolatos legújabb NOM protokollok megcáfolják a “lép eltávolítása az egyenletből” mítoszt. Santaniello tanulmánya azt mutatja, hogy az aorta sérülésekhez társuló kisebb lépsérülések (I-II. fokozat) minimális/nem jelentenek kockázatot az antikoagulációs terápia szempontjából. A cikk vezércikkében Kenneth Mattox nem ért egyet ezen eredmények fel nem ismerésével, amikor a nagyobb lépsérülésekkel társuló aorta-sérülésekkel foglalkozik.

Sartorelli úgy véli, hogy a több parenchymás traumás betegeknél a NOM kimenetele nem különbözik az egyedi szervi érintettségű NOM kimenetelétől. Továbbá, a NOM a máj/malac sérülésekhez társuló agysérülésekkel járó betegeknél biztonságos (Archer cit. 23,25). Garber megfigyelte, hogy a mellkasi sérülések teszik ki a legtöbb társult elváltozást (77%), ezt követik a fejsérülések (59%).

Az 55 év feletti életkort a sikertelen NOM kritériumának tekintették (Godley 9%-os sikerességi arányt mért a NOT alkalmazásakor idős betegeknél; Esposito cit. 23). Miért? Az idős betegek biológiai tartalékai csökkennek; az életkorral egybeeső strukturális változások valószínűtlenné teszik a spontán vérzéscsillapítást, a lép fokozott törékenysége. Barone e kijelentések megfejtésére tett kísérletében Morgenstern 2 cikkét idézi, amelyek 1983 és 1979 között jelentek meg. Morgenstern és Uyeda (1983) azt állítják, hogy “a lép hemostasisát az életkor mérsékli, a gyermekek és fiatal felnőttek funkcionális simaizom-tunikával és rugalmas tunikával rendelkeznek”, míg az idős betegeknél olyan szerkezeti változások figyelhetők meg, amelyek “korlátozzák a sérült erek összehúzódását és visszahúzódását a lépparenchimán belül”.

1979-ben Morgenstern és Shapiro azt javasolta, hogy a lépszűkületet idős betegeknél ellenjavalltnak kell tekinteni. 1964-ben Gross megfigyelte a strukturális különbséget a lépkapszula között fiatal felnőtteknél és idős betegeknél, és megállapította, hogy “60 éves kor után a lépkapszula megvastagszik”. Talán Gross tanulmányait felül kellene vizsgálni, és standard protokollként kellene meghatározni a NOM-ot idős betegeknél. (Barone-17). Sartorelli a >55 éves betegek 83,3%-ánál kedvező eredményeket jelentett a NOM-ra vonatkozóan, hasonlóan a Barone (83%- 17), Myers , Brasel (71% -15) és Cocanour által közöltekhez. Továbbá Clancy kijelentette, hogy a 65 év feletti betegeknél a konzervált lépek aránya hasonló a fiatalabb betegekéhez (40 65 év feletti beteget kezeltek sikeresen NOM-mal). Nem az életkor, hanem a lépsérülés mértéke növeli a NOM sikertelenségének kockázatát. A BOAST (Bedside Organ Assessment with Sonography for Trauma) alkalmazása, valamint ezeknek a betegeknek az állandó és gondos megfigyelése biztosítja a NOM kedvező kimenetelének sikerét .

Frizzi szerint az idős kor nem befolyásolja az idős, többszörös traumás betegek végső kimenetelét; a trauma nem csak a fiatalok betegsége, és “az életkor a probléma, nem a sérülés”.

A tudatszint – régebben a megváltozott mentális státuszú betegeket nem kezelték konzervatívan, mert figyelmen kívül hagyták az intraabdominális sérüléseket, amelyek esetleg laparotómiát igényelnek. Archer és Keller fiatalkori vizsgálatai azonban nem igazolták a gyermekeknél nem diagnosztizált szövődmények meglétét. Rozycki tanulmánya megerősíti Archer megállapításait, többek között a ≤ 8-as GCS értékkel rendelkező betegek esetében is, és megállapítja, hogy “a NOM nemcsak tökéletesen kivitelezhető súlyos agykárosodással rendelkező betegeknél, hanem hatékony és biztonságos”. Pal szerint a CT-vizsgálatok nagyon hatékony diagnosztikai módszert jelentenek a hemodinamikailag stabil, megváltozott mentális státuszú és nem egyértelmű hasi vizsgálattal rendelkező betegek esetében, 97,7%-os szenzitivitással, 98,5%-os specificitással és 99,4%-os általános pontossággal. A szerzők úgy vélik, hogy a DPL nem szükséges ebben a betegcsoportban.

Archer eredményeit (a NOM megváltozott mentális státuszú betegeknél szigorúan ellenőrzött környezetben biztonságos) megerősíti a GCS<13 alatti betegeknél végzett NOM sikerességének aránya (93%). Hasonlóképpen, Cocanour úgy véli, hogy az agyi sérülések nem jelentenek ellenjavallatot a NOM-ra.

Sartorelli többszörös intraabdominális parenchymasérülésekről szóló tanulmánya 94,1%-os sikerességi arányt állapított meg a NOM-ra, így megerősítve annak biztonságosságát; hasonlóképpen, Goan úgy véli, hogy a NOM májsérüléses betegeknél biztonságos, ha gondos klinikai és képi megfigyelést biztosítanak.

A lépsérülés súlyossága – úgy tűnik, hogy a NOM hatékony a lépsérüléseknél, ahol az átlagos léziós AAST pontszám 3 . Néhány tanulmány (Nallathambi, Malangoni, Pickhardt, Brick, Mahon, Taylor, Jeffrey cit.34,35) jelzi azt a tényt, hogy a lépsérülések előre nem láthatóan alakulnak, és bizonyítja, hogy nincs egyértelmű összefüggés az anatómiai sérülés súlyossága és a klinikai kimenetel között. Velmahos a következtetései alapján vitatta ezeket az eredményeket: Az AIS hibás rendszer az intraabdominális zsigeri sérülések stádiumbeosztására; egy hasznos előrejelző modellnek egyszerűnek kell lennie.

A hemoperitoneum súlyossága – úgy vélik, hogy korrelál a sérülési pontszámmal; Hiatt és Federico (cit. 14) ennek éppen az ellenkezőjét tartotta igaznak.

Vérátömlesztés > 4 egység; a Sartorelli vizsgálatában szereplő, a NOM korai kudarcát mutató valamennyi betegnél több mint 4 egység transzfúzióra volt szükség. A < 9 g/dl hemoglobinszint és a > 100 ütés/perc szívfrekvencia a vérátömlesztés indikátora.

A NOM-ra vonatkozó legújabb protokollok a lépsérüléssel (de vérzés nélkül) járó, 4 egységnél több transzfúziót igénylő valamennyi többszörös traumás betegnél (általában medencetörést követően) csak a traumaközpontokban alkalmazhatók. Fontos megjegyezni, hogy az elhúzódó vérzés véralvadási zavarokat okozhat, ami befolyásolhatja a NOM általános kimenetelét, így hangsúlyozva a pontos klinikai értékelés fontosságát.

A többszörös transzfúzió tulajdonképpen a sikertelen NOM jellemzője.

Guth és Patcher úgy véli, hogy a már meglévő lépbetegségek nem jelentenek abszolút ellenjavallatot a NOM-ra (HIV-hez kapcsolódó splenomegália). A trópusi betegségek (különösen a malária) által kiváltott splenomegália trauma esetén konzervatív megközelítést igényel (NOM vagy splenorrhaphia). Pápua Új-Guineában a malária endémiás, a megrepedt patológiás lép nagy gyakorisággal fordul elő, de magas, több mint 70%-os megőrzési arány mellett (Waters).

A cirrózisos betegek 92%-ának sikertelen NOM-ja volt, a műtétet követő halálos esetek 55%-a (a sikertelen NOM következményeként végzett lépeltávolítás) . A NOM sikertelenségét a megváltozott spontán hemosztázis magyarázza, amely a már meglévő portális hipertónia szindrómához társul (ami a parenchimán belüli megnövekedett hidrosztatikus nyomást eredményez); dekompenzált májcirrózisban véralvadási faktorhiány is fennáll, amely utólagos koagulopátiával jár. Ezért a halálozási arány közvetlenül korrelál a megnövekedett PT-értékekkel (protrombinidő), a magas léziós pontszámmal és az alacsony szérumalbuminszintekkel. A koagulopátia a cirrózisban szenvedő traumás beteg kockázati tényezője (Wahlstrom 2000; Tinkoff 1990; Morris 1990 – cit. 37). Feltétlenül meg kell operálni a vérzés elállítása érdekében, ha a betegnek már meglévő koagulopátiája van, amelyet a folyamatban lévő vérzés súlyosbít. Ha a traumát követő vérzésért a már meglévő koagulopátia a felelős, akkor először a vérzési rendellenességet kell kezelni, és csak ezután kell eldönteni, hogy szükség van-e még sebészeti beavatkozásra vagy sem. Fang úgy véli, hogy a cirrózis a NOM ellenjavallata.

A meghosszabbodott PT-vel rendelkező betegeket nem szabad NOM-mal megközelíteni lépsérülés esetén, még akkor sem, ha nincs cirrózis .

A vallás fontos tényezőt jelent a lépsérülés kezelésében. Zieg és munkatársai egy A típusú hemofíliás beteg, egy Jehova tanúja esetét mutatták be, akinek lépsérülése és kedvező NOM kimenetele rekombináns VIII-as faktorral volt kezelve. Az angol nyelvű irodalomban 10 esetet találunk hemofíliás betegekről és lépsérülésről, amelyek közül 3 esetben kiváló volt a NOM kimenetele.

Most bemutatjuk a NOM relatív ellenjavallatait, amelyek alapvetően kritériumok az óvatosabb hozzáálláshoz a megfelelő kezelés megítélése és megállapítása során :

– multiszisztémás trauma;

– súlyos agykárosodás;

– más társuló elváltozás, amely zavarja a lépsérülést és esetleg sebészeti beavatkozást igényel ; 1. esetben.7%-ban a lép sérülése társul rekeszsérüléssel (Miller-41), és a tompa hasi traumás betegek kevesebb mint 1%-ánál fordul elő üreges zsigeri sérülés (0.3%-nak van bélperforációja).

– életkor>55 év ;

– beteg lép.

Az egyetlen abszolút ellenjavallatot a hemodinamikai instabilitás jelenti.

A NOM előnyei a következők:

– alacsony morbiditás és mortalitás; a lép megőrzése kevesebb korai fertőzéshez vezet felnőtteknél;

– a nem terápiás laparotómia elkerülése;

– nincsenek azonnali/késői szövődmények, amelyek általában a laparotómiát kísérik;

– minimális vérátömlesztés

– csökkent kórházi tartózkodás (ha más, a kórházi tartózkodást meghosszabbító sérülések is fennállnak);

– fenntartott immunológiai funkció és az OPSI megelőzése.

A NOM lehetséges hátrányai :

– figyelmen kívül hagyott sérülések;

Allen és társai (id. 46) megfigyelték, hogy a NOM betegek 2,3%-ának voltak egyéb társuló sérülései, amelyeket kezdetben figyelmen kívül hagytak és később műtétet igényeltek (a tompa hasi traumás betegek 20%-ánál a diagnózis több mint 6 órát késett), de sok intraabdominális szövődménnyel. Sartorelli tanulmányában a figyelmen kívül hagyott üreges viscus sérülések az összes eset 0,8%-át tették ki .

– Kizárható idő egy második potenciális vérzésre; a NOM fokozott használata és a csökkenő kórházi tartózkodás kombinációja növelheti a járóbeteg-szakadás lehetőségét. A nem operatív kezeléssel kezelt betegek 1,4%-ánál volt szükség splenectomiára, és a medián idő a splenectomiáig 8 nap volt (Zarzaur- 47).

– Alacsony lépmegőrzési arány a sikertelen NOM utáni műtét után;

– 24 órás sebészi ügyelet és állandó klinikai monitorozás;

– Viták a teljes gyógyuláshoz szükséges időtartamról.

A késleltetett műtéti feltárás növelheti a vérzéses sokk, a súlyos vérzavarok, a túlzott vérátömlesztés és az esetleges halálozás kockázatát. Az esetek 90%-ában a NOM kudarca a kezdeti inzultustól számított első 50 órán belül nyilvánvaló. Velmahos 4 független kockázati tényezőt azonosított a sikertelen NOM szempontjából: lépsérülés súlyossági pontszám, 300 ml-nél nagyobb hemoperitoneum, pozitív FAST, szükséges vérátömlesztés. Statisztikailag nézve, ha mind a 4 tényező jelen van, a NOM az esetek 96%-ában sikertelen.

Meyers , Uranus és Wisner a következő kritériumokat tűzte ki a kötelező sürgősségi műtétre:

– tartós hemodinamikai instabilitás (az agresszív folyadék újraélesztés ellenére);

– korai visszatérő hipotenzív események (a megfelelő újraélesztés után);

– makroszkóposan pozitív diagnosztikus peritoneális lavage (az előző kritériumokkal együtt);

Velmahos tanulmányában a NOM-ot követő szövődmények az esetek 40%-ában fordultak elő, és a következőkből állnak:

– tartós vérzés/újravérzés;

Ez akkor nyilvánvaló, ha a megváltozott állapot a belső vérzéses tünetek megjelenésével/visszatérésével, a normális szisztolés vérnyomás fenntartása érdekében végzett fokozott vérátömlesztéssel, a CT/US-kép romlásával, valamint a hematokrit és a hemoglobin jelentős csökkenésével együtt jelentkezik. A legtöbb esetben a perzisztáló vérzés a bűnös; késleltetett vérzés fordul elő 2 lépcsős lépcsőtörés esetén (valódi elváltozás- intrasplenikus pszeudoaneurizma) vagy rupturált, táguló subcapsularis hematóma esetén (a víz ozmózis útján mozog, ami a hematóma méretének növekedéséhez vezet).

– poszttraumás lépi pszeudociszta;

– lépi abcessus – ritka; vérrel terjedő fertőzés vagy vecinitás kontamináció a fő okok; a kezelés perkután drenázsból, sikertelenség esetén lépeltávolításból áll;

– Splenosis

– Postembolizációs asplenia (funkcionális lépelégtelenség);

– Pulmonális szövődmények;

– Mélyvénás trombózis;

– Vérátömlesztés okozta patológia(HIV, hepatitis C).

Schreiber (cit. 50) úgy számol, hogy a HIV-fertőzés, a humán leukémiás vírus T-sejtekkel és a hepatitis B és C fertőzés kockázata 1 egység transzfundált vérből 1:34000 esetre tehető, 88%-ban a hepatitis B és C esetében.

Sikertelen NOM

A következő körülmények között fordul elő leggyakrabban:

– hemodinamikai instabilitás (szisztolés vérnyomás < 90 mmHg a megfelelő újraélesztés ellenére);

– életkor > 55 év;

– > 4 egység transzfundált vér a > 10 g/dl feletti hemoglobinszint fenntartásához;

– tartós leukocitózis;

– A peritoneális irritáció kialakulása vagy súlyosbodó éneke (ami további vérzésre/egyéb figyelmen kívül hagyott sérülésre utal);

– A lépsérülés képalkotó jeleinek súlyosbodása (ismételt US-vizsgálatok)- poszttraumás lépdefektus;

– Intraabdominális kompartment szindróma (intravesicalis nyomás > 20 cm H2O).

Velmahos szerint a NOM protokollba való felvételhez szükséges minimális időtartam 3 óra.

A NOM kezdete és a bejelentett NOM kudarc közötti időintervallum 6 és 94 óra között mozgott, az ezt követő hosszabb kórházi tartózkodással (átlagosan 11,2 nap). A sikertelen NOM-mal rendelkező betegek 67%-ánál kontrasztanyag-kiütés (hiperdenzív, jól körülhatárolt, intraparenchymális kontrasztanyag-gyülem) volt . Ezért arra a következtetésre jutott, hogy a NEM sikertelenségének kockázata 24-szeresére nő, ha kontrasztanyag-pír jelen van.

A NOM sikertelensége a komplikációkkal és azzal az állandó nyomással magyarázható, amelyet az orvosok a betegek minél hamarabbi elbocsátására gyakorolnak; a sikertelenségek egy része az elbocsátás után válik nyilvánvalóvá, ami azt jelenti, hogy nagyon fontos, hogy minden problémát még ezt megelőzően azonosítsunk. Velmahos 2 független kockázati tényezőt azonosított a NOM sikertelenségére: ≥ 3 lépsérülés és 1 egységnél több transzfundált vér. Ha mindkét tényező jelen van, a NOM sikertelenségi aránya eléri a 97%-ot; ha egyik tényező sincs jelen, akkor a NOM sikertelenségi aránya 3% .

A sikertelen NOM aránya 2% és 31% között mozog. Fang vizsgálatában ez az arány 21,9% volt, mivel a betegek 92%-a májcirrózisban szenvedett.

Gavant és Federle retrospektív vizsgálatai (cit. 44) kimutatta, hogy a kontrasztanyag extravasáció/ poszttraumás érsérülések (kontrasztanyag-pír), amelyek a CT-vizsgálatokon/ IV-es kontrasztanyaggal végzett spirál CT-vizsgálatokon láthatóak, általában a sikertelen NOM megnövekedett arányával járnak együtt (ezek az elváltozások alacsony fokú I., II. fokú sérüléseknél is jelen lehetnek).

CT-vizsgálaton kontrasztanyag extravasáció látható (III. fokú lépcsőtörés); perisplenikus és perihepatikus hemoperitoneum.

CT-vizsgálat kontrasztanyag-kiömlést mutat II. fokú lépsérülésnél, amelyet később műtéttel igazoltak; perisplenikus hemoperitoneum.

A sikertelen NOM felnőtteknél egyenértékű a fokozott vérátömlesztéssel (annak kockázatával) és a közelgő műtéttel .

Sikeres NOM

Felnőtteknél 61,5% és 97% között mozog.

Pachter a következő eredményekről számol be: II. fokozatú sérüléseknél 53%; III. fokozatú sérüléseknél 29%; IV. fokozatú sérüléseknél 4%; V. fokozatú sérüléseknél 1%. A Sclafani által közölt magas százalék (97%) az angiográfia és a proximális angioembolizáció alkalmazását követően következik be. A NOM az esetek 97%-ában sikeres a gyermekeknél, függetlenül a sérülés pontszámától (Velanovich cit. 8).

Kórházi tartózkodás

3-7 nap között változik, ha nincs más sérülés, amely hosszabb tartózkodást váltana ki .

Elbocsátási ajánlások :

– I-II. fokozatú sérülések:

o A megerőltető tevékenységek és a sport kerülése (kocogás, emelés >20 font, 1 font=453,6 g),

o Az építőipari munka kerülése 6-8 hétig;

o Könnyű tevékenységek (könnyű ház körüli munka, irodai munka és könnyű aerob tevékenység) 2 héttel az első sérülés után.

o CT/US vizsgálatot csak akkor végeznek, ha a klinikai vizsgálat azt megköveteli.

– Grade ≥III sérülések :

o Minimális tevékenység 1 hétig;

o Könnyű tevékenység 4-8 hétig;

o Megerőltető tevékenységek és sport kerülése 10-12 hétig.

– Grade IV, V sérülések:

o Megerőltető tevékenységek és sport kerülése > 3 hónapig.

o Kötelező CT vagy US vizsgálat.

Splena angiográfia (diagnosztikus és terápiás)

A legújabb NOM protokollok a lépsérüléseknél tartalmazzák az angiográfiát (diagnosztikus és terápiás) mint hatékony alternatívát . Az angiográfiának lehet diagnosztikai és terápiás célja is (érembolizáció és vérzéscsillapítás).

Az első angiográfiás embolizáció Gelfoamot (Katzen, 1976) és ideiglenes ballonos elzárást (Wholey, 1977) használt, és vérzéscsillapítás céljából végezték a lépeltávolítás előtt .

Az angiográfián látható érelváltozások :

– kontrasztanyag extravazáció a lépen belül vagy kívül;

– a terminális artériák érkárosodása (teljes érátvágás);

– intraparenchymás arterio-venózus fisztula;

– intrasplenikus pszeudoaneurizma;

– szubkapszuláris hematóma okozta érkompresszió;

– változó mértékű devaszkularizáció és a kontrasztanyag-töltés szabálytalanságai (ide tartozik a Seurat-lép= apró, foltszerű, körülhatárolt/diffúz kontrasztanyag-gyülemek).

A lép angiográfiájának indikációi :

– 3., 4., 5. fokozatú lépsérülések;

– a kezdeti CT-vizsgálaton látható érelváltozások;

– aktív vérzés a CT-vizsgálat során vagy kontrasztanyaggal való elszíneződés hemodinamikailag stabil betegnél (ismételt CT-vizsgálat során);

– a hemoglobinszint megmagyarázhatatlan csökkenése, ha egyéb elváltozás nincs jelen.

III. fokozatú lép törés többszörös traumás betegnél; a lép angiográfia nem mutat érkárosodást- sikeres NOM.

A lép angioembolizációja (SAE) lehet:

distalis (szupraszelektív)

– proximális (arteria splenica) – fémspirálok (coilok) alkalmazásával érhető el. A véráramlás és az intrasplenikus nyomás csökkentésével vérzést eredményez; a megmaradt lép életképességét a kollaterális véráramlás (gyomorartériák, omentális artériák, hasnyálmirigyartériák) biztosítja. Sclafani úgy véli, hogy az immunológiai funkciók megőrzése összeegyeztethető ezzel az eljárással, sőt a műtéti beavatkozás esetén még a splenorrhaphia is lehetővé válik.

– Kombinált.

Diagnosztikus és terápiás (embolizációs) angiográfiát végeznek, miután a CT-vizsgálatok intrasplenás érkárosodást mutattak. Embolizációt csak akkor végeznek, ha angiográfiásan megerősítik az elváltozást.

A másodlagos angiográfia hasznos a visszatérő vérzéseknél és a kezdetben negatív angiográfia után (10%) (63 Haan). Haan előnyben részesítette a disztális SAE-t a kis fokú lézióknál és a kombinált SAE-t a súlyos sérüléseknél (azonban szinte nincs statisztikai különbség). Haan úgy véli továbbá, hogy a “késleltetett érrendszeri vészhelyzetek” (a kifejezést először a memphisi csoport vezette be) alapvetően késleltetett diagnózisok, amelyek súlyos lépsérülések (3., 4., 5. fokozat) angiográfiájának elvégzésekor válnak nyilvánvalóvá. A Memphis csoport (Davis, Fabian, Croce) bebizonyította, hogy a kezdeti CT- és angiográfiás felvételek a vizsgálat pillanatában kihagyhatják az artériás görcs miatti érsérülést, de később klinikailag kimutathatóvá válhatnak; a spirál-CT-vizsgálatok az összes, kezdetben észrevehetetlen érelváltozás 80%-át azonosították (a spirál-CT-t az angiográfia szűrővizsgálataként használják). A NOM egyetlen statisztikailag szignifikáns sikertelenségi kockázata az arterio-venózus fisztula, amelyet nem csak proximális SAE-vel, hanem egy közvetlenebb megközelítésű-disztális SAE-vel is kezelnek .

A Haan tanulmányából levont következtetések :

– A proximális SAE sokkal hasznosabb terápiás módszer, mint a distalis embolizáció (mert csökkenti a lép perfúziós nyomását); kivételt képez az arterio-venosus fistula;

– A proximális embolizáció immunológiai következményei még tisztázatlanok és további vizsgálatokat igényelnek;

– Az SAE alkalmazása 20%-kal csökkenti a NOM sikertelenségi arányát 4. és 5. fokozatú sérüléseknél;

– Az SAE jobbnak bizonyult a sebészeti beavatkozásnál a tompa lépsérülés kezelésében többszörös agysérüléssel járó traumás betegeknél.

A SAE a NOM hasznos és hatékony módszere, de csak az esetek 7%-ában van rá szükség .

SAE indikációk :

– Proximalis SAE: hiláris sérüléseknél javallott;

o >3 különálló perifériás érelváltozásnál;

o a sérülés a lépparenchima több mint 50%-át érinti.

– Szelektív SAE: korlátozott érsérüléseknél. Szakszerű, mert lehetővé teszi a megfelelő vérzéscsillapítást és a fennmaradó szerv megfelelő perfúzióját.

– Kombinált SAE: több érsérülés esetén (magas sérülési pontszám).

A SAE után többszörös CT-vizsgálat elvégzése javasolt az érsérülés, az álaneurizma kialakulásának, az infarktusos terület méretének és a lokális fertőzés (lép tályog) meglétének nyomon követése érdekében.

A SAE elegáns alternatívát jelent, és ma már minden NOM protokoll része a traumaközpontokban.

SAE által kiváltott szövődmények

o Súlyos szövődmények (19%-28.5%)

o Vérzés- ez a leggyakoribb szövődmény, amelyet a pszeudoaneurizmák késői diagnózisa és a késői pszeudoaneurizma kialakulása okoz;

o Elnézett sérülések: Általában rekeszizom, hasnyálmirigy;

o Infekció- lép abcessus, szepszis;

o lép atrófia;

o Iatrogén artériakárosodás;

o Akut veseelégtelenség kontrasztanyag beadása után

o Mélyvénás trombózis.

o Kisebb szövődmények (23%-61,9%)

o Splenikus infarktus: az esetek 27%-ában distalis SAE után és 20%-ában proximális SAE után. Többségük tünetmentes, de úgy vélik, hogy a lépinfarktus akkor jelentős, ha a lépparenchima >25%-ának devaszkularizációja következik be (ismételt CT-vizsgálatok alkalmával);

o Embóliás anyag vándorlása: a proximális SAE-ben vándorló spirál eltávolításra szorul.

o Angiográfiás érdisszekció: általában tünetmentes és nem okkluzív (arteria femoralis, arteria splenica).

o Érsérülés a katéter behelyezésekor( arterio-venózus fisztula)

o Tartós fájdalom a katéter behelyezés helyén

o Hematoma a szúrás helyén.

o Post-emobolizációs szindróma- olyan tüneteket foglal magában, mint az általános rossz közérzet, láz, helyi fájdalom és/vagy leukocitózis, amelyek általában 3-5 napig fennállnak; ha a vértenyésztés negatív és nincsenek fertőzésre utaló jelek, akkor inkább jóindulatú szövődménynek tekinthető. Önkorlátozó, és a sikeres embolizációt követő kiterjedt szöveti nekrózis vagy intravaszkuláris trombózis okozza.

o Pleurális és pulmonális szövődmények;

o Trombocitózis;

o Kontrasztanyaggal szembeni allergiás reakciók

A Shih sorozatban 28.A betegek 5 %-ánál fordult elő súlyos szövődmény, beleértve 4 esetben a beavatkozás utáni vérzést, amely a Gelfoam embolizáló anyagként való használatának tulajdonítható.

CT-leletek SAE után

A SAE után lépinfarktusos területek jelennek meg, amelyek bizonyos jellemzőkkel rendelkeznek:

– Az infarktus az esetek 63%-ában jelent meg proximális SAE után, de csak az esetek 20%-ában terjedt ki a terület a lépparenchima több mint 50%-ára.Ezek a területek általában kis méretűek, többszörösek, a lép határán helyezkednek el és teljesen begyógyulnak.

– A disztális SAE után az infarktusos területek az esetek 100%-ában fordulnak elő, és csak az esetek 9%-ában érintik a lépparenchima több mint 50%-át. Ezek általában egy egyedi, nagy területet alkotnak közvetlenül az embolizált ér alatt, és a legtöbb esetben teljesen gyógyulnak.

Statisztikailag nézve a distalis SAE több lépinfarktust váltott ki, mint a proximális SAE.

– Kombinált SAE az esetek 71%-ában lépinfarktust vált ki; 20%-ukban a lépparenchima több mint 50%-a volt érintett.

Ha a lépparenchimán belül légbuborékok láthatóak, ki kell zárni a lép tályogot. Hasonlóképpen, a levegő-folyadék szint jelenléte a subcapsularis gyűjtőhelyen a lép tályog kialakulására utal (amely perkután drainálható).

Az SAE-t követő immunváltozások továbbra is tisztázatlanok. Egy nemrégiben végzett tanulmányban Shih és munkatársai kimutatták, hogy az SAE diszregulálja a nukleáris faktor (NF)-kB transzlokációkat és súlyosbítja a citokinválaszt lépsérült betegeknél. Nakae , egy nemrégiben készült tanulmányában megállapítja, hogy a lép konzerválása (embolizáció, splenorrhaphia, részleges splenectomia) nem jár előnyökkel a splenectomiával szemben az immunológiai mutatókban, beleértve az IgM és 14 szerotípusú anti-Streptococcus Pneumoniae antitestek szintjét. Tominaga eredményei arra utalnak, hogy az embolizált betegek immunológiai profilja hasonló a kontrollokhoz. Vizsgálta az IgM, IgG, C 3 komplement, B komplement faktor, CD3, CD4, CD8 (segítő és szuppresszor T-sejtek), a teljes vérképet és a HIV-státuszt, és megállapította, hogy a lép immunkompetenciája legalább 3 hónappal az embolizációt követően megmarad. Következésképpen az immunizálás nem feltétlenül szükséges. Nagyobb vizsgálatok azonban hasznosak a végleges oltási ajánlások megfogalmazásához.

A NOM hatékony és biztonságos alternatívát jelent a kiválasztott lépsérült betegek számára . A lép trauma kezelése során a NOM a szabály és nem a kivétel, sikeressége a megfelelő klinikai értékelésen múlik.

A mobil digitális szubtrakciós angiográfia alkalmazása közvetlenül a traumás újraélesztési területen lerövidítette a normális fiziológia helyreállításához szükséges időt (az acidózis, a koagulopátia és a hipotermia – “halál triász” – gyorsabb visszafordítása a hemosztázishoz szükséges idő lerövidülése miatt) (Morozumi-77).

Újabb tanulmányok azt sugallják, hogy a korai sebészeti beavatkozás megfontolandó a tompa lépsérült betegeknél, akiknél kontrasztanyag extravázió és ISS ≥ 25 (Fu-78); Velmahos 2 független prediktort azonosított a NOM kudarcára: V. fokozatú tompa lépsérülés és agysérülés jelenléte. Jeremitsky értékelte a lépembolizáció szerepét a NOM kiegészítőjeként, és azt találta, hogy növelte a lép konzerválásának sikerességét. Véleménye szerint a nagyobb sérülés súlyosságának markerei a NOM kudarcának fokozott kockázatával járnak együtt, és a kábítószerrel való visszaélés a NOM kudarcának független előrejelzője. A lép angioembolizációja érvényes és hatékony lehetőséget jelent a súlyos lépsérülésekben és/vagy aktív vérzésben szenvedő betegeknél (81,Franco-82).

A lép angioembolizáció alkalmazását traumás sérülések esetén intézményünkben 2009-ben kezdtük el. Az első sikeres lép angioembolizációt traumában Romániában a bukaresti sürgősségi kórházban végezték el, és 2010-ben publikálták a “Chirurgia” című szaklapban (Venter-83).

Következtetésként: ” hemodinamikailag stabil, súlyos lépsérülést szenvedett betegnél a proximális SAE ugyanolyan hatásos, mint a splenektómia, de alacsony transzfundált vérmennyiséggel és alacsony halálozási aránnyal.” -Salvatore Sclafani.

Megállapítás. Teljes köszönetünket fejezzük ki Dr. Ioana-Iftimie Nastase-nak a kézirat fordításában nyújtott segítségéért.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.

Back to Top