Thursday Feb 03, 2022

Approccio basato sui diritti alla crisi dell’overdose: Don’t Leave Pain Patients Behind

Laura Mills e Diederik Lohman

Nel suo recente blog, “America’s Opioid Epidemic: A Rights-Based Approach”, Juliet Sorensen delinea gli elementi chiave di una risposta basata sui diritti alla crisi dell’overdose che sta uccidendo decine di migliaia di vite negli Stati Uniti ogni anno. Human Rights Watch concorda pienamente sul fatto che un quadro di diritti umani dovrebbe essere fondamentale per qualsiasi risposta all’epidemia di overdose, ma che non dovrebbe minare i diritti dei pazienti con dolore cronico a un trattamento adeguato. I diritti umani, compreso il diritto alla salute, dovrebbero essere sostenuti per tutti.

Molte delle strategie delineate da Sorensen per affrontare la crisi dell’overdose sono state a lungo sostenute e supportate da Human Rights Watch. Queste includono: un maggiore accesso al naloxone, un farmaco che inverte l’overdose e che ha salvato innumerevoli vite; tenere i tossicodipendenti fuori dal sistema della giustizia penale, che crea danni inutili per coloro che fanno uso di droghe; espandere Medicaid per rendere le cure mediche più accessibili in generale, una politica che ha dato a circa 1,2 milioni di persone che fanno uso di droghe l’accesso a un trattamento adeguato.

Ma purtroppo la Sorensen accetta alcuni presupposti comunemente ritenuti errati o in discussione, e non riesce ad affrontare adeguatamente i diritti dei pazienti con dolore cronico non da cancro a un trattamento appropriato, compresi i farmaci oppioidi.

Come molti altri, la Sorensen afferma erroneamente che gli Stati Uniti “epidemia di oppioidi… 70.000 persone nel 2017”. In realtà, 47.000 morti per overdose hanno coinvolto gli oppioidi nel 2017; il resto era dovuto ad altre sostanze. Sorensen nota correttamente che “le morti per overdose che coinvolgono gli oppioidi da prescrizione sono in aumento almeno dal 1999”. Ma mentre c’è poco dubbio che questi farmaci abbiano giocato un ruolo significativo nella crisi delle overdose, la maggior parte delle morti per overdose che coinvolgono gli oppioidi su prescrizione coinvolgono anche altre sostanze (nota come polifarmacia), rendendo difficile determinare la causa effettiva della morte.

Forse più importante, Sorensen rafforza l’opinione sempre più popolare che meno prescrizione di oppioidi è quasi sempre più sicura per il paziente. Anche se con buone intenzioni, un approccio inflessibile che impone una minore prescrizione in realtà danneggia i pazienti con dolore cronico che hanno un legittimo bisogno medico di oppioidi. In un recente rapporto, Human Rights Watch ha scoperto che molti pazienti con dolore cronico che sono stati involontariamente svezzati dai loro farmaci oppioidi – o in alcuni casi ridotti bruscamente e senza preavviso – hanno affrontato significative conseguenze negative.

In alcuni casi, il loro dolore è aumentato, e di conseguenza la loro salute fisica è diminuita al punto che spesso non potevano continuare con le attività quotidiane che prima non erano un problema per loro. Alcuni hanno richiesto più cure da parte di altri e non hanno potuto partecipare pienamente al lavoro, alla vita sociale o familiare, il che ha portato all’isolamento, all’ansia e alla depressione. In diversi casi, i pazienti che abbiamo intervistato hanno fatto ricorso all’alcol e ad altre droghe per far fronte alla brusca interruzione dei farmaci, e alcuni hanno contemplato il suicidio.

In molti casi, questi pazienti non sono stati privati dei loro farmaci perché i medici pensavano che non ne avessero bisogno o che ne facessero un uso improprio – infatti, quasi tutti questi pazienti hanno detto che si sottoponevano regolarmente ai test delle urine e alla conta delle pillole. Questi pazienti sono stati spesso privati dei loro farmaci semplicemente perché i loro medici avevano paura. I medici temono la responsabilità legale e lo scrutinio da parte della Drug Enforcement Agency e di altri organi di polizia e temono che la loro licenza possa essere revocata dal loro consiglio medico statale. Quando vengono ripetutamente avvisati dalle compagnie di assicurazione che stanno prescrivendo più farmaci oppioidi rispetto ai loro colleghi, si preoccupano di perdere il loro rapporto con quelle compagnie.

Sorensen menziona che la Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain, una serie di raccomandazioni per i medici di base emesse dai Centers for Disease Control (CDC) nel 2016, può aiutare a garantire che “tutti i pazienti ricevano una gestione del dolore più sicura ed efficace.” Human Rights Watch concorda sul fatto che questa linea guida raggiunge un attento equilibrio sollecitando una prescrizione più cauta e un migliore screening e monitoraggio dei pazienti, incoraggiando contemporaneamente i medici a usare il loro giudizio clinico per decidere se un paziente ha bisogno di oppioidi o meno: alcuni pazienti meritano comunque gli oppioidi, altri possono averne bisogno a dosi elevate.

Nonostante questo approccio attento da parte del CDC, abbiamo trovato che i medici spesso si sono appoggiati alla linea guida per negare ai pazienti il loro diritto a cure adeguate, usandola come giustificazione per svezzare i pazienti dai loro farmaci senza il loro consenso. Mentre la ricerca sulla riduzione involontaria è limitata, uno studio ha dimostrato che coloro che sono costretti a smettere i loro farmaci hanno un rischio maggiore di pensieri e azioni suicide, e le prove aneddotiche che abbiamo raccolto mostrano gli effetti destabilizzanti che tali azioni da parte di un medico possono avere.

Un’altra scoperta chiave nel rapporto di Human Rights Watch è che i pazienti con dolore cronico che sono svezzati dagli oppioidi spesso non hanno un accesso adeguato ai servizi alternativi di salute fisica e mentale. I piani assicurativi spesso danno una copertura limitata o nulla ai trattamenti non farmacologici ad alto costo come la terapia fisica, l’agopuntura, il massaggio o la manipolazione chiropratica. Il dolore cronico è spesso associato ad altri problemi psicosociali, ma molti piani assicurativi non coprono adeguatamente i servizi di salute mentale. Il risultato è che i pazienti con dolore cronico vengono involontariamente privati dei farmaci che li hanno aiutati a vivere una vita stabile e funzionale, ma vengono loro negati i servizi alternativi che potrebbero facilitare il processo di svezzamento e aiutarli a gestire il dolore.

Mentre non sappiamo quanto sia diffusa la pratica della riduzione involontaria, sappiamo che i tassi di prescrizione di dosi elevate sono diminuiti precipitosamente da quando è stata pubblicata la linea guida del CDC. Mentre molte di queste riduzioni di dose possono essere state appropriate e forse non hanno danneggiato la salute dei pazienti, i dati sui risultati complessivi dei pazienti sono estremamente carenti. Non sappiamo quanti pazienti che sono costretti a smettere i loro farmaci si suicidano o muoiono, quanti vengono ricoverati, quanti abbandonano il trattamento e quanti ricorrono all’uso di droghe illecite.

La ricerca mostra che il danno creato dalla risposta alla crisi dell’overdose è reale e significativo. Ma il governo ha prestato poca attenzione a ridurre questo danno o persino a misurarlo. Human Rights Watch ha chiesto al CDC di modificare la sua linea guida, di misurare i risultati di salute per i pazienti con dolore cronico e di essere più completo e trasparente sui dati che raccoglie sulle morti per overdose. I diritti umani dovrebbero essere incorporati in qualsiasi risposta alla crisi dell’overdose, ma non possono essere applicati selettivamente: anche i pazienti con dolore cronico hanno diritto alla salute.

Laura Mills è una ricercatrice sanitaria di Human Rights Watch

Diederik Lohman è uno studioso in visita presso la Dornsife School of Public Health della Drexel University e l’ex direttore sanitario di Human Rights Watch

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