Thursday Feb 03, 2022

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Lesioni extra-addominali associate

Le lesioni aortiche contundenti accompagnano lesioni epatiche e spleniche nel 15-20% dei casi (Fabian, Hunt cit. 24); lo studio di Santaniello afferma che il 33% dei pazienti con lesioni aortiche contundenti hanno lesioni epatiche/ spleniche simultanee associate. I recenti protocolli NOM per le lesioni spleniche sfatano il mito della “rimozione della milza dall’equazione”. Lo studio di Santaniello dimostra che le lesioni spleniche minori (grado I-II) associate a lesioni aortiche comportano un rischio minimo/nullo per la terapia anticoagulante. Nell’editoriale di questo articolo Kenneth Mattox non è d’accordo su questi risultati non riconosciuti quando si tratta di lesioni aortiche associate a lesioni spleniche maggiori.

Sartorelli ritiene che l’esito della NOM in pazienti con traumi parenchimali multipli non sia diverso da quello della NOM con coinvolgimento di un solo organo. Inoltre, la NOM in pazienti con lesioni cerebrali associate a lesioni epatiche/ spleniche è sicura (Archer cit. 23,25). Garber ha osservato che le lesioni al torace rappresentano la maggior parte delle lesioni associate (77%), seguite dalle lesioni alla testa (59%).

Un’età superiore ai 55 anni è stata considerata un criterio per una NOM non riuscita (Godley ha avuto un tasso di successo del 9% quando ha impiegato la NOM in pazienti anziani; Esposito cit 23). Perché? I pazienti anziani hanno riserve biologiche in diminuzione; alterazioni strutturali concordanti con l’età rendono improbabile un’emostasi spontanea, maggiore fragilità splenica. Nel tentativo di decifrare queste affermazioni, Barone cita 2 articoli scritti da Morgenstern e pubblicati tra il 1983 e il 1979. Morgenstern e Uyeda (1983) affermano che “l’emostasi splenica è temperata dall’età, i bambini e i giovani adulti hanno tuniche muscolari lisce e tuniche elastiche funzionali” mentre i pazienti anziani presentano cambiamenti strutturali che “limitano la contrazione e la retrazione dei vasi sanguigni danneggiati all’interno del parenchima splenico”.

Nel 1979, Morgenstern e Shapiro suggerirono che la splenorrafia dovrebbe essere controindicata nei pazienti anziani. Nel 1964, Gross osservò la distinzione strutturale tra la capsula splenica nei giovani adulti e nei pazienti anziani, affermando che “dopo i 60 anni la capsula splenica si ispessisce”. Forse gli studi di Gross dovrebbero essere rivisti e fissati come protocollo standard per la NOM nei pazienti anziani. (Barone-17). Sartorelli ha riportato risultati favorevoli per la NOM nell’83,3% di tutti i pazienti >55 anni, simili a quelli trasmessi da Barone (83%- 17), Myers , Brasel (71% -15) e Cocanour . Inoltre, Clancy ha dichiarato che la percentuale di milza conservata nei pazienti di oltre 65 anni è simile a quella dei pazienti più giovani (40 pazienti di oltre 65 anni sono stati trattati con successo con la NOM). Non è l’età ma il grado della lesione splenica che aumenta il rischio di fallimento della NOM. L’uso del BOAST (Bedside Organ Assessment with Sonography for Trauma) e il monitoraggio permanente e attento di questi pazienti garantisce il successo dell’esito favorevole con la NOM.

Secondo Frizis, l’età avanzata non ha alcuna influenza sull’esito finale dei pazienti anziani con traumi multipli; il trauma non è solo una malattia dei giovani e “l’età è il problema, non la lesione”.

Il livello di coscienza – in passato, i pazienti con stato mentale alterato non venivano trattati in modo conservativo a causa di lesioni intra-addominali trascurate che potevano richiedere la laparotomia. Tuttavia, gli studi giovanili di Archer e Keller non giustificavano l’esistenza di complicazioni non diagnosticate nei bambini. Lo studio di Rozycki conferma i risultati di Archer, anche per i pazienti con un GCS ≤ 8, affermando che “la NOM non solo è perfettamente fattibile nei pazienti con gravi danni cerebrali, ma efficiente e sicura”. Secondo Pal la TAC rappresenta un metodo diagnostico molto efficace per i pazienti emodinamicamente stabili con stato mentale alterato ed esame addominale equivoco, avendo una sensibilità del 97,7%, una specificità del 98,5% e una precisione complessiva del 99,4%. Gli autori ritengono che la DPL non sia necessaria in questo gruppo di pazienti.

I risultati di Archer (la NOM in pazienti con stato mentale alterato è sicura in un ambiente strettamente monitorato) sono confermati dal tasso di successo della NOM in pazienti con GCS<13 (93%). Allo stesso modo, Cocanour ritiene che le lesioni cerebrali non siano una controindicazione per la NOM.

Lo studio di Sartorelli sulle lesioni parenchimali intra-addominali multiple ha stabilito un tasso di successo della NOM del 94,1%, confermando quindi la sua sicurezza; allo stesso modo, Goan ritiene che la NOM in pazienti con lesioni epatiche sia sicura quando viene fornito un attento monitoraggio clinico e imagistico.

La gravità della lesione splenica – sembra che la NOM sia efficace nelle lesioni spleniche con un punteggio AAST medio di 3. Ci sono alcuni studi (Nallathambi, Malangoni, Pickhardt, Brick, Mahon, Taylor, Jeffrey cit.34,35) che segnalano il fatto che le lesioni spleniche hanno un andamento imprevedibile e dimostrano che non esiste una correlazione evidente tra la gravità della lesione anatomica e l’esito clinico. Velmahos ha discusso questi risultati sulla base delle sue conclusioni: L’AIS è un sistema difettoso di stadiazione delle lesioni viscerali intra-addominali; un modello di previsione utile dovrebbe essere semplice.

La gravità dell’emoperitoneo – si ritiene che sia correlata con lo score della lesione; Hiatt e Federico (cit. 14) consideravano vero l’esatto contrario.

Trasfusioni di sangue > 4 unità; tutti i pazienti inclusi nello studio di Sartorelli con fallimento precoce della NOM hanno richiesto più di 4 unità di sangue trasfuso. Un livello di emoglobina di < 9 g/dl e una frequenza cardiaca di > 100 battiti al minuto è un indicatore per la trasfusione di sangue.

I recenti protocolli per la NOM sono applicabili in tutti i pazienti con trauma multiplo con lesioni spleniche (ma senza emorragia), che richiedono più di 4 unità trasfuse (di solito in seguito a fratture pelviche) solo nei centri traumatologici. È importante ricordare che un’emorragia prolungata può causare disturbi della coagulazione, influenzando l’esito complessivo della NOM, sottolineando così l’importanza di un’accurata valutazione clinica.

Le trasfusioni multiple sono in realtà il segno distintivo del fallimento della NOM.

Guth e Patcher considerano che le malattie spleniche preesistenti non rappresentano una controindicazione assoluta per la NOM (splenomegalia correlata all’HIV). La splenomegalia indotta dalle malattie tropicali (specialmente la malaria) richiede un approccio conservativo in caso di trauma (NOM o splenorrafia). In Papua, Nuova Guinea la malaria è endemica con un’alta prevalenza di rottura della milza patologica ma con un alto tasso di conservazione di oltre il 70% (Waters).

92% di tutti i pazienti con cirrosi hanno avuto una NOM senza successo con il 55% dei casi fatali dopo l’intervento (splenectomia come conseguenza di una NOM fallita). Il fallimento della NOM si spiega con l’alterazione dell’emostasi spontanea associata alla preesistente sindrome da ipertensione portale (che porta ad un aumento della pressione idrostatica all’interno del parenchima); c’è anche un deficit dei fattori di coagulazione nella cirrosi epatica scompensata con una conseguente coagulopatia. Pertanto, il tasso di mortalità è direttamente correlato all’aumento dei valori di PT (tempo di protrombina), all’alto punteggio di lesione e ai bassi livelli di albumina nel siero. La coagulopatia è un fattore di rischio per un paziente traumatizzato con cirrosi (Wahlstrom 2000; Tinkoff 1990; Morris 1990 – cit.37). È imperativo operare per fermare l’emorragia se il paziente ha una coagulopatia preesistente aggravata dall’emorragia in corso. Quando la coagulopatia preesistente è la responsabile dell’emorragia in seguito al trauma, allora il disturbo emorragico dovrebbe essere affrontato per primo e poi decidere se l’intervento chirurgico è ancora necessario o meno. Fang ritiene che la cirrosi sia una controindicazione per la NOM.

I pazienti con un PT prolungato non dovrebbero essere avvicinati alla NOM in caso di trauma splenico anche se la cirrosi non è presente.

La religione rappresenta un fattore importante nel trattamento delle lesioni spleniche. Zieg e co. hanno presentato il caso di un paziente emofiliaco di tipo A, un testimone di Geova, con trauma splenico ed esito NOM favorevole che è stato trattato con fattore VIII ricombinante. Ci sono 10 casi in letteratura inglese di pazienti emofiliaci e trauma splenico di cui 3 hanno avuto un esito eccellente per NOM.

Presentiamo ora le controindicazioni relative per la NOM che sono fondamentalmente criteri per un atteggiamento più cauto nel valutare e stabilire il trattamento adeguato:

– trauma multisistemico;

– grave danno cerebrale;

– un’altra lesione associata che interferisce con la lesione splenica ed eventualmente richiede un intervento chirurgico; in 1.7% la lesione splenica è associata alla lesione diaframmatica (Miller-41) e meno dell’1% dei pazienti con trauma addominale smussato presentano una lesione del viscere cavo (0. 3% hanno una perforazione intestinale).3% hanno perforazione intestinale).

– età>55 anni ;

– milza malata.

L’unica controindicazione assoluta è rappresentata dall’instabilità emodinamica.

I benefici della NOM sono:

– bassa morbilità e mortalità; la preservazione splenica porta a minori infezioni precoci negli adulti;

– evitare una laparotomia non terapeutica;

– nessuna complicazione immediata/ritardata che solitamente accompagna una laparotomia;

– minime trasfusioni di sangue

– diminuzione della degenza ospedaliera (quando coesistono altre lesioni che prolungano la degenza);

– mantenimento della funzione immunologica e prevenzione delle OPSI.

Svantaggi potenziali della NOM :

– lesioni trascurate;

Allen e co (cit. 46) hanno osservato che il 2,3% dei pazienti NOM hanno avuto altre lesioni associate che sono state inizialmente trascurate e hanno richiesto un intervento chirurgico in seguito (diagnosi ritardata per oltre 6 ore nel 20% dei pazienti con trauma addominale contundente), ma con molte complicazioni intra-addominali. Nello studio di Sartorelli le lesioni del viscere cavo trascurate hanno totalizzato lo 0,8% di tutti i casi .

– Periodo di tempo impredicibile per una seconda potenziale emorragia; la combinazione dell’aumento dell’uso di NOM e la diminuzione delle degenze ospedaliere può aumentare l’opportunità di rottura ambulatoriale. L’1,4% dei pazienti trattati con la gestione non operativa ha richiesto la splenectomia e il tempo mediano alla splenectomia è stato di 8 giorni (Zarzaur- 47).

– Basso tasso di conservazione splenica a seguito di intervento chirurgico dopo NOM senza successo;

– Un chirurgo di guardia 24/7 e monitoraggio clinico permanente;

– Dibattiti sul tempo necessario per un recupero completo.

– L’esplorazione chirurgica ritardata potrebbe aumentare il rischio di shock emorragico, disturbi ematici importanti, trasfusioni di sangue eccessive e potenziale morte. Nel 90% dei casi il fallimento della NOM è evidente nelle prime 50 ore dall’insulto iniziale. Velmahos ha identificato 4 fattori di rischio indipendenti per un NOM non riuscito: punteggio di gravità della lesione splenica, emoperitoneo superiore a 300 ml, FAST positivo, trasfusioni di sangue necessarie. Statisticamente parlando, quando tutti e 4 i fattori sono presenti, la NOM fallirà nel 96% dei casi.

Meyers , Uranus e Wisner hanno individuato i seguenti criteri per la chirurgia d’urgenza obbligatoria:

– instabilità emodinamica persistente (nonostante la rianimazione aggressiva con fluidi);

– eventi ipotensivi ricorrenti precoci (dopo adeguata rianimazione);

– lavaggio peritoneale diagnostico macroscopicamente positivo (in associazione con i criteri precedenti);

Nello studio di Velmahos le complicazioni dopo la NOM si sono verificate nel 40% dei casi e consistono in:

– emorragia persistente/risanguinamento;

Questo è evidente quando è presente uno stato alterato insieme alla comparsa/ripetizione di segni di sanguinamento interno, un aumento del numero di trasfusioni di sangue per mantenere una pressione sanguigna sistolica normale, un peggioramento dell’immagine CT/US e un calo significativo di ematocrito ed emoglobina. Nella maggior parte dei casi l’emorragia persistente è il colpevole; l’emorragia ritardata si verifica nelle fratture spleniche a 2 gradini (una vera e propria lesione- pseudoaneurisma intrasplenico) o nel caso di una rottura di un ematoma subcapsulare in espansione (l’acqua si muove per osmosi portando all’aumento delle dimensioni dell’ematoma).

– Pseudocisti splenica post-traumatica;

– Ascesso splenico – raro; l’infezione ematica o la contaminazione della vena sono le cause principali; il trattamento consiste nel drenaggio percutaneo e, in caso di fallimento, nella splenectomia;

– Splenosi

– Asplenia post-tembolizzazione (insufficienza splenica funzionale);

– Complicazioni polmonari;

– Trombosi venosa profonda;

– Patologia indotta da trasfusione (HIV, epatite C).

Schreiber (cit. 50) calcola che il rischio di infezione da HIV, quello di virus leucemico umano con cellule T e di epatite B e C da 1 unità di sangue trasfuso è di 1 su 34000 casi, di cui l’88% di epatite B e C.

NOM non riuscito

Si verifica più frequentemente nelle seguenti circostanze:

– instabilità emodinamica (pressione sistolica < 90 mmHg nonostante un’adeguata rianimazione);

– età > 55 anni;

– > 4 unità di sangue trasfuso per mantenere un livello di emoglobina sopra > 10 g/dl;

– leucocitosi persistente;

– La comparsa o l’aggravamento dei segni di irritazione peritoneale (suggerendo ulteriori emorragie / altre lesioni trascurate);

– Peggioramento dei segni di imaging della lesione splenica (ripetuti esami US) – difetto splenico post-traumatico;

– Sindrome compartimentale intra-addominale (pressione intravescicale > 20 cm H2O).

Secondo Velmahos il periodo di tempo minimo necessario perché un paziente sia incluso nel protocollo NOM è di 3 ore.

L’intervallo di tempo tra l’insorgenza e il fallimento NOM riportato variava tra 6 e 94 ore con successiva degenza prolungata (una media di 11,2 giorni). Il 67% dei pazienti con NOM non riuscito aveva blush di contrasto (raccolta di contrasto intraparenchimale iperdenso e ben delineato). Pertanto, ha concluso che il rischio di fallimento della NOM quando il blush di contrasto è presente è aumentato di 24 volte.

Il fallimento della NOM può essere spiegato dalle complicazioni e dalla pressione costante che i medici si trovano a fare per dimettere i pazienti il più presto possibile; alcuni fallimenti sono evidenti dopo la dimissione, il che significa che è molto importante identificare qualsiasi problema prima. Velmahos ha identificato 2 fattori di rischio indipendenti per il fallimento della NOM: lesioni spleniche ≥ 3 e più di 1 unità di sangue trasfuso. Quando entrambi i fattori sono presenti, il tasso di fallimento della NOM raggiunge il 97%; quando nessuno di questi fattori è presente, il tasso di fallimento della NOM è del 3%.

Il tasso di fallimento della NOM varia dal 2% al 31%. Nello studio di Fang questo tasso era del 21,9% perché il 92% dei suoi pazienti aveva la cirrosi epatica.

Gavant e Federle hanno condotto studi retrospettivi (cit. 44) ha mostrato che lo stravaso di contrasto/lesioni vascolari post-traumatiche (blush di contrasto) visibili su scansioni TC/ TC spirale con contrasto IV sono di solito associate a un tasso aumentato di NOM senza successo (queste lesioni possono essere presenti anche in lesioni di basso grado I, II).

Scansione TC che mostra stravaso di contrasto (frattura splenica di grado III); emoperitoneo perisplenico e periepatico.

Scansione TAC che mostra blush di contrasto in una lesione splenica di II grado che fu poi confermata dalla chirurgia; emoperitoneo perisplenico.

Il fallimento della NOM negli adulti è equivalente all’aumento delle trasfusioni di sangue (con il suo rischio) e all’imminente intervento chirurgico

La NOM riuscita

Negli adulti varia tra il 61,5% e il 97%.

Pachter riporta i seguenti risultati: 53% nelle lesioni di grado II; 29% nel grado III; 4% nel grado IV; 1% nelle lesioni di grado V. L’alta percentuale (97%) riportata da Sclafani è successiva all’uso di angiografia e angioembolizzazione prossimale. La NOM ha successo nel 97% dei casi nei bambini, indipendentemente dal punteggio della lesione (Velanovich cit. 8).

La degenza ospedaliera

Varia da 3 a 7 giorni quando non sono presenti altre lesioni che comportino una degenza prolungata.

Raccomandazioni per la dimissione :

– Lesioni di grado I-II:

o Evitare attività faticose e sport (jogging, sollevamento >20 libbre, 1 libbra=453.6 g),

o Evitare lavori di costruzione per 6-8 settimane;

o Attività leggere (lavori leggeri in casa, lavoro d’ufficio, e attività aerobiche leggere) 2 settimane dopo la lesione iniziale.

o La TAC/US sarà eseguita solo se l’esame clinico lo richiede.

– Lesioni di grado ≥III :

o Attività minima per 1 settimana;

o Attività leggera 4-8 settimane;

o Evitare attività faticose e sport per 10-12 settimane.

– Lesioni di grado IV, V:

o Evitare attività faticose e sport per > 3 mesi.

o TAC o US obbligatori.

Angiografia splenica (diagnostica e terapeutica)

I recenti protocolli NOM per il trauma splenico includono l’angiografia (diagnostica e terapeutica) come alternativa efficace. L’angiografia può avere uno scopo sia diagnostico che terapeutico (embolizzazione vascolare ed emostasi).

La prima embolizzazione angiografica ha utilizzato Gelfoam (Katzen, 1976) e l’occlusione temporanea con palloncino (Wholey, 1977) ed è stata eseguita a scopo emostatico prima della splenectomia.

Le lesioni vascolari visibili all’angiografia sono :

– stravaso di contrasto all’interno o all’esterno della milza;

– danno vascolare delle arterie terminali (trascrizione vascolare completa);

– fistola artero-venosa intraparenchimale;

– pseudoaneurisma intrasplenico;

– compressione vascolare da ematoma subcapsulare;

– grado variabile di devascolarizzazione e irregolarità nel riempimento di contrasto (che include la milza di Seurat= piccole raccolte di contrasto delineate/diffuse a macchia).

Indicazioni per l’angiografia splenica:

– lesioni spleniche di grado 3, 4, 5;

– lesioni vascolari visibili alla TAC iniziale;

– emorragia attiva alla TAC o blush di contrasto in un paziente emodinamicamente stabile (a TAC ripetute);

– diminuzione inspiegabile del livello di emoglobina quando non sono presenti altre lesioni.

Frattura splenica di grado III in un paziente con trauma multiplo; l’angiografia splenica non mostra danni vascolari – NOM riuscito.

L’angioembolizzazione splenica (SAE) può essere:

distale (supraselettiva)

– prossimale (arteria splenica)- realizzata utilizzando spirali metalliche (bobine). Produce emostasi diminuendo il flusso sanguigno e la pressione intrasplenica; la vitalità della milza rimanente è assicurata dal flusso sanguigno collaterale (arterie gastriche, arterie omentali, arterie pancreatiche). Sclafani ritiene che la conservazione delle funzioni immunologiche sia compatibile con questa procedura e che anche la splenorrafia sia facilitata in caso di intervento chirurgico.

– Combinata.

L’angiografia diagnostica e terapeutica (embolizzazione) viene eseguita dopo che la TAC ha mostrato un danno vascolare intrasplenico. L’embolizzazione viene effettuata solo se c’è una conferma angiografica della lesione.

L’angiografia di seconda occhiata è utile nelle emorragie ricorrenti e dopo un’angiografia inizialmente negativa (10%) (63 Haan). Haan ha impiegato preferibilmente la SAE distale per le lesioni di piccolo grado e la SAE combinata per le lesioni gravi (tuttavia con una differenza statistica quasi nulla). Haan ritiene inoltre che le “emergenze vascolari ritardate” (termine introdotto per la prima volta dal gruppo di Memphis) siano fondamentalmente diagnosi ritardate che diventano evidenti quando si esegue l’angiografia per lesioni spleniche gravi (grado 3, 4, 5). Il gruppo di Memphis (Davis, Fabian, Croce) ha dimostrato che la TAC iniziale e le scansioni angiografiche possono saltare le lesioni vascolari dovute allo spasmo arterioso al momento dell’esame, ma possono diventare in seguito clinicamente rilevabili; la TAC spirale ha identificato l’80% di tutte le lesioni vascolari che inizialmente non erano rilevabili (la TAC spirale è usata come test di screening per l’angiografia). L’unico rischio di fallimento statisticamente significativo per NOM è la fistola artero-venosa che viene trattata non solo con SAE prossimale ma con un approccio più diretto – SAE distale.

Le conclusioni dedotte dallo studio di Haan sono :

– La SAE prossimale è un metodo terapeutico molto più utile dell’embolizzazione distale (perché diminuisce la pressione di perfusione splenica); l’eccezione è una fistola arterio-venosa;

– Le conseguenze immunologiche dell’embolizzazione prossimale non sono ancora chiare e richiedono ulteriori indagini;

– L’uso della SAE diminuisce del 20% il tasso di fallimento della NOM nelle lesioni di grado 4 e 5;

– La SAE si è dimostrata superiore all’intervento chirurgico nel trattamento del trauma splenico contundente in pazienti con traumi multipli con lesioni cerebrali.

La SAE è un metodo utile ed efficace per la NOM ma è necessaria solo nel 7% dei casi.

Indicazioni della SAE :

– SAE prossimale: è indicata nelle lesioni ilari;

o >3 distinte lesioni vascolari periferiche;

o la lesione interessa più del 50% del parenchima splenico.

– SAE selettiva: lesioni vascolari limitate. E’ efficace perché permette una corretta emostasi e un’adeguata perfusione all’organo rimanente.

– SAE combinata: per lesioni vascolari multiple (punteggi di lesione elevati).

Si raccomanda di eseguire TAC multiple dopo SAE per monitorare il danno vascolare, la formazione di pseudoaneurisma, le dimensioni dell’area infartuata e l’esistenza di un’infezione localizzata (ascesso splenico).

La SAE rappresenta un’elegante alternativa ed è ora parte di tutti i protocolli NOM nei centri traumatologici.

Complicazioni indotte dalla SAE

o Complicazioni maggiori (19%-28.5 %)

o Emorragia – è la complicazione più comune causata dalla diagnosi ritardata di pseudoaneurismi e dalla formazione tardiva di pseudoaneurismi;

o Lesioni trascurate: solitamente diaframmatiche, pancreatiche;

o Infezione- ascesso splenico, sepsi;

o Atrofia splenica;

o Danno arterioso iatrogeno;

o Insufficienza renale acuta dopo somministrazione di contrasto

o Trombosi venosa profonda.

o Complicazioni minori (23%-61,9 %)

o Infarto splenico: nel 27% dei casi dopo SAE distale e nel 20% dei casi dopo SAE prossimale. La maggior parte di essi sono asintomatici, ma si ritiene che un infarto splenico sia significativo quando si verifica una devascolarizzazione di >25% del parenchima splenico (su TAC ripetute);

o Migrazione di materiale embolico: la spirale che migra in SAE prossimale necessita di estrazione.

o Dissezione vascolare angiografica: di solito è asintomatica e non occlusiva (arteria femorale, arteria splenica).

o Danno vascolare durante l’inserimento del catetere (fistola arterio-venosa)

o Dolore persistente nel sito di inserimento del catetere

o Ematoma nel sito di puntura.

o Sindrome post-emobolizzazione – comprende sintomi come malessere generale, febbre, dolore locale e/o leucocitosi che generalmente persistono per 3-5 giorni; se le emocolture sono negative e non sono presenti segni di infezione, allora è considerata una complicazione piuttosto benigna. È autolimitante ed è causata da un’estesa necrosi dei tessuti o da una trombosi intravascolare successiva ad un’embolizzazione riuscita.

o Complicazioni pleuriche e polmonari;

o Trombocitosi;

o Reazioni allergiche al contrasto

Nella serie di Shih il 28.Il 5% dei pazienti ha avuto complicazioni maggiori, compresi 4 casi di emorragia postprocedurale che potrebbero essere attribuiti all’uso di Gelfoam come agente embolizzante.

Riscontri TC dopo SAE

Appaiono aree di infarto della milza dopo SAE che hanno determinate caratteristiche:

– L’infarto è apparso nel 63% dei casi dopo SAE prossimale, ma solo nel 20% dei casi l’area si estendeva su più del 50% del parenchima splenico.Queste aree sono di solito di piccole dimensioni, multiple, situate al confine splenico e guariscono completamente.

– Le aree di infarto dopo SAE distale si verificano nel 100% dei casi con solo il 9% dei casi che riguardano più del 50% del parenchima splenico. Di solito sono un’unica, grande area immediatamente sotto il vaso sanguigno embolizzato e guariscono completamente nella maggior parte dei casi.

Statisticamente parlando SAE distale ha innescato più infarti splenici che SAE prossimale.

– Le SAE combinate scatenano un infarto splenico nel 71% dei casi; nel 20% di essi è stato colpito più del 50% del parenchima splenico.

Quando sono visibili bolle d’aria nel parenchima splenico è necessario escludere un ascesso splenico. Allo stesso modo, la presenza di un livello di aria-fluido in una raccolta subcapsulare suggerisce lo sviluppo di un ascesso splenico (che può essere drenato per via percutanea).

L’alterazione immunitaria dopo SAE rimane poco chiara. In uno studio recente Shih et al. hanno dimostrato che la SAE disregola le traslocazioni del fattore nucleare (NF)-kB e aggrava la risposta delle citochine nei pazienti con lesioni alla milza. Nakae, in uno studio recente trova che la conservazione splenica (embolizzazione, splenorrafia, splenectomia parziale) non ha vantaggi rispetto alla splenectomia negli indici immunologici compresi i livelli di IgM e 14 sierotipi di anticorpi anti-Streptococcus Pneumoniae. I risultati di Tominaga suggeriscono che il profilo immunologico dei pazienti embolizzati è simile ai controlli. Ha testato IgM, IgG, complemento C 3, fattore complemento B, CD3, CD4, CD8 (cellule T helper e suppressor), conta completa del sangue e stato dell’HIV e ha scoperto che l’immunocompetenza splenica è conservata almeno 3 mesi dopo l’embolizzazione. Di conseguenza, l’immunizzazione potrebbe non essere necessaria. Tuttavia, studi più ampi sono utili per fare raccomandazioni definitive sulla vaccinazione.

NOM rappresenta un’alternativa efficace e sicura per pazienti selezionati con trauma splenico. Quando si tratta di un trauma splenico, la NOM è la regola e non l’eccezione e il suo successo dipende da un’adeguata valutazione clinica.

L’utilizzo dell’angiografia digitale a sottrazione mobile direttamente nell’area di rianimazione del trauma ha ridotto il tempo necessario per ripristinare la fisiologia normale (inversione più rapida di acidosi, coagulopatia e ipotermia – “triade della morte” – grazie alla riduzione del tempo necessario per l’emostasi) (Morozumi-77).

Studi recenti suggeriscono che l’intervento chirurgico precoce dovrebbe essere considerato in pazienti con lesioni spleniche contundenti con stravaso di contrasto e ISS ≥ 25 (Fu-78); Velmahos ha identificato 2 predittori indipendenti di fallimento NOM: lesioni spleniche contundenti di grado V e la presenza di una lesione cerebrale. Jeremitsky ha valutato il ruolo dell’embolizzazione splenica come coadiuvante per la NOM e ha scoperto che aumenta il successo della conservazione splenica. A suo parere i marcatori di una maggiore gravità delle lesioni sono associati a un aumento del rischio di fallimento della NOM e l’abuso di sostanze rappresenta un fattore predittivo indipendente del fallimento della NOM. L’angioembolizzazione splenica rappresenta un’opzione valida ed efficace nei pazienti con gravi lesioni spleniche e/o emorragie attive (81,Franco-82).

L’uso dell’angioembolizzazione splenica per le lesioni traumatiche è stato avviato nel nostro istituto nel 2009. La prima angioembolizzazione splenica di successo nel trauma in Romania è stata eseguita all’ospedale di emergenza di Bucarest e pubblicata in “Chirurgia” nel 2010 (Venter-83).

Come conclusione: “in un paziente emodinamicamente stabile, con una lesione splenica importante, la SAE prossimale ha la stessa efficacia della splenectomia ma con un basso numero di unità di sangue trasfuso e un basso tasso di mortalità” -Salvatore Sclafani.

Riconoscimenti. Tutta la nostra gratitudine alla dottoressa Ioana-Iftimie Nastase per averci aiutato a tradurre questo manoscritto.

Riconoscimento

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