Thursday Feb 03, 2022

Prurito della pelle nei bambini

Tutti hanno prurito. È normale. Gli individui possono di solito ignorare la sensazione, anche se gli adulti sono più bravi dei bambini. Un bambino che prude può essere un vero problema.

Ci sono numerose cause di prurito nei bambini. Le condizioni che più comunemente producono “bambini irritati e pruriginosi” sono la scabbia, la dermatite atopica, l’orticaria papulare, le punture di insetti, il mollusco contagioso eczematizzato e l’orticaria.

Quando si stabilisce la causa di un’eruzione pruritica in un bambino, come in un adulto, il primo passo è identificare la lesione primaria. Anche il modello di coinvolgimento, la localizzazione delle eruzioni e le eventuali lesioni secondarie possono essere d’aiuto. Spesso può essere necessaria più di una visita per stabilire la causa del problema, con grande frustrazione del paziente e della famiglia.

Identificare la scabbia

La scabbia è comune, prurito e spesso difficile da diagnosticare. È stata identificata per la prima volta nel 1687, il che la rende una delle prime malattie con un agente identificabile: Sarcoptes scabiei var. hominis.

La scabbia si trasmette facilmente per contatto ravvicinato pelle a pelle. Nei bambini si diffonde di solito per contatto non sessuale all’interno della famiglia e tra compagni di gioco. Se più di un membro della famiglia sviluppa un’eruzione pruritica, la scabbia è la causa più probabile.

La presentazione classica consiste in piccole papule eritematose simmetriche e pruritiche che coinvolgono le mani (in particolare gli spazi web delle dita), gli aspetti flessibili dei polsi, le pieghe ascellari anteriori, le natiche e i genitali (Figura 1). Le papule pruritiche, escoriate, del pene sono quasi sempre di origine scabietica. L’escoriazione diffusa e l’eczematizzazione, a volte con piodermite secondaria, possono oscurare le caratteristiche classiche della scabbia. Il prurito notturno è una caratteristica diagnostica importante, specialmente quando i comuni trattamenti antispecifici non sono stati utili. La classica tana – una lesione corta, lineare e a volte ondulata – è spesso assente.

Forme speciali di scabbia

Scabbia incognita
Dato l’uso onnipresente di corticosteroidi topici, i segni e i sintomi della scabbia possono essere mascherati in questa forma della malattia. Le lesioni possono non essere tipiche nell’aspetto o nella distribuzione e possono essere insolite.

Scabbia nodulare
Ci sono alcuni individui che sviluppano solo poche lesioni pruritiche. Queste lesioni possono diventare sode, di colore leggermente brunastro, ed escoriate. I noduli si trovano di solito sul basso ventre, sulle natiche e sui genitali maschili. Questa forma di scabbia è più comune negli adulti che nei bambini.

Scabbia nei neonati
Il modello della scabbia nei neonati è spesso più diffuso ed eczematoso che nei bambini e negli adulti. Ci può essere anche un coinvolgimento del viso, del cuoio capelluto e della parte superiore e delle piante dei piedi – aree che sono raramente coinvolte negli adulti. Le lesioni possono essere più vescicolari e diventare frequentemente impetiginizzate. Spesso il bambino più giovane della famiglia ha l’eruzione più estesa. Il coinvolgimento della piega ascellare può essere prominente data la pratica comune di raccogliere i neonati sotto le braccia (Figura 2).

Scabbia nelle famiglie con igiene fastidiosa
I soggetti con un’igiene fastidiosa possono avere lesioni che sono poco numerose e meno prevalenti su mani e polsi. Poiché le lesioni sono poche, il problema del prurito è molto minore. Il processo della malattia può passare inosservato per un lungo periodo di tempo.

Interessamento dello scalpo
I neonati e i bambini piccoli, insieme agli anziani e agli immunocompromessi, possono avere lesioni crostose dello scalpo, delle orecchie e del viso. Spesso c’è un’infezione secondaria da escoriazione.

Reazione vescicolobollosa
Le lesioni bollose sono più frequenti nei neonati e nei bambini piccoli. Questo è vero per una varietà di condizioni dermatologiche. La piodermite stafilococcica ne è un esempio. Forse questo è dovuto a un’aderenza cellulare più debole. La presenza di lesioni vescicolose nei bambini piccoli non dovrebbe dissuadere il medico dal considerare la diagnosi di scabbia.

Scabbia norvegese
Questa forma insolita di scabbia si verifica principalmente in individui che sono immunologicamente compromessi con leucemia/linfoma a cellule T adulto. L’eruzione si presenta come un processo di desquamazione eritematosa diffusa con gravi croste, soprattutto su mani e piedi.

Un alto indice di sospetto è il primo passo nella diagnosi di scabbia. La presenza di altri membri della famiglia o di amici intimi con prurito è anche utile. Il prurito notturno che si sviluppa relativamente all’improvviso in un bambino che altrimenti non ha avuto problemi di pelle può essere suggestivo. Nei bambini, un segno caratteristico ma insolito della scabbia è lo sfregamento delle piante dei piedi. Di solito si vedono papule eritematose.

La diagnosi definitiva viene fatta tramite l’identificazione microscopica dell’acaro, delle uova o delle feci. Questo non è sempre pratico o facile da fare. Raschiature di cunicoli o papule sono poste su un vetrino ed esaminate al microscopio a bassa potenza. Diverse lesioni possono dover essere raschiate con forza per ottenere un’identificazione positiva. Da un punto di vista pratico, il sospetto clinico dovrebbe prevalere sulla microscopia negativa.

Identificare altre condizioni

A parte la scabbia, le condizioni più comuni da considerare quando si presenta un bambino con prurito sono elencate nella tabella.

La dermatite atopica o eczema infantile è una condizione comune geneticamente determinata. Classicamente, il paziente si presenta con lesioni facciali a 4-6 mesi di età. Ci può essere un eczema a chiazze mal definite sul tronco e sulle estremità. Nella tarda infanzia, il modello è più flessuoso, coinvolgendo le fosse antecubitali e poplitee, e gli aspetti flessori dei polsi (Figura 3). Il prurito è sempre peggiore di notte. Una storia familiare di atopia cutanea, asma e febbre da fieno è comune. Il grattamento ripetuto può produrre papule da grattamento persistenti o prurigo papule con o senza piodermite crostosa superficiale secondaria.

L’orticaria papulare è un termine dato a papule eritematose episodiche, simmetricamente distribuite, causate da punture di insetti come zanzare, pulci e cimici dei letti. Questa condizione può essere più comune nei bambini atopici. Il prurito può essere significativo, soprattutto di notte (ma il prurito da qualsiasi causa è spesso peggiore di notte). Il grattamento ripetuto può produrre un problema cronico di noduli cutanei ispessiti (Figura 4). La pelle asiatica sembra più incline a questa reazione nodulare.

Le punture di insetti da pulci e zanzare sono di solito di natura transitoria, rosso vivo, con una puntura centrale. Le aree coperte sono frequentemente coinvolte. Le lesioni possono essere localizzate, un fenomeno indicato come il modello colazione-pranzo-supper (Figura 5). Per la maggior parte delle punture di insetti comuni, la morfologia del morso non dà alcun indizio sull’identità dell’insetto pungente. Non tutti gli individui hanno il “sapore” giusto per essere morsi, e alcuni non sviluppano reazioni locali significative quando vengono morsi, quindi non è raro vedere solo un membro della famiglia avere un problema. I genitori spesso ignorano la diagnosi a causa di questo.

Il mollusco contagioso è una malattia comune e benigna della pelle e delle mucose che è causata da uno specifico poxvirus. Potrebbe non sembrare che il mollusco contagioso faccia parte della diagnosi differenziale della scabbia. Tuttavia, le lesioni da mollusco che diventano eczematizzate e infiammate possono essere difficili da identificare. Nei bambini, il mollusco contagioso non è solitamente trasmesso sessualmente. La lesione classica è una papula color pelle da 1 mm a 3 mm con ombelico centrale (Figura 6). Le lesioni possono essere sparse a caso sulla pelle, anche se nei bambini piccoli tendono spesso ad essere sugli aspetti laterali del tronco che si estendono alle ascelle e alle superfici interne delle braccia superiori. Anche l’area del pannolino che si estende alle natiche e alle cosce è comunemente coinvolta. Ci possono essere poche lesioni o centinaia. Ciò che rende la diagnosi difficile a volte è che una reazione eczematosa può svilupparsi intorno alle lesioni in modo che l’escoriazione e l’eritema nascondano le piccole lesioni da mollusco. A prima vista, si nota la reazione eczematosa e non si notano le lesioni da mollusco.

L’orticaria è meno comune nei bambini che negli adulti e può essere difficile da riconoscere. Piuttosto che notare le sirene transitorie di un bambino, i genitori possono notare solo l’escoriazione e il grattamento, e sentire le lamentele di prurito (Figura 7). Spesso il grattamento della pelle pruritica può indurre un dermatografismo secondario. Questo si presenta con sieri eritematosi lineari che sono marcatamente prurito. Gli individui atopici sembrano essere più inclini al dermatografismo.

Gestione della scabbia

Una volta stabilita la diagnosi di scabbia, il trattamento può essere iniziato in due direzioni: terapia antiscabbia specifica e gestione aspecifica dei problemi secondari di prurito, eczematizzazione ed eventualmente piodermite.

I principi del trattamento specifico includono la scelta di un agente basato sull’efficacia e la potenziale tossicità. Questo può essere un vero problema nei bambini molto piccoli. Gli agenti sono tradizionalmente applicati in modo sottile dal collo in giù a tutte le aree, che siano coinvolte o meno. Ci può essere la necessità di includere il cuoio capelluto, il viso e le orecchie a seconda del coinvolgimento clinico. Il farmaco viene lasciato in posa, di solito per 8-10 ore, e lavato via. Gli articoli che sono stati a stretto contatto con la pelle del paziente – vestiti, lenzuola e biancheria intima – vengono lavati con acqua e sapone e poi asciugati con il ciclo a caldo. Non c’è bisogno di essere aggressivi nella pulizia di abiti esterni, materassi o altre superfici. Tutti i membri della famiglia e altri individui a stretto contatto con il paziente, che siano sintomatici o meno, dovrebbero essere trattati una volta. Di solito il paziente riceve un secondo trattamento da 5 a 7 giorni dopo.

Agenti antiscabbia specifici

Attualmente, la permetrina 5% crema o lozione (Kwellada-P lozione, Kwellada-P crema sciacqua, Nix crema) sono gli agenti di scelta. La permetrina è un piretroide, un agente insetticida sintetico. Non confondere Kwellada-P lozione con Kwellada lozione, che era il prodotto comune lindano utilizzato per molti anni.

Il profilo di sicurezza della permetrina topica è buono, anche se non è raccomandato per l’uso in bambini più piccoli di 2 mesi. Durante la prima infanzia, come durante la gravidanza e l’allattamento, la permetrina topica è usata quando i benefici previsti superano i rischi potenziali. Il preparato è solitamente ben tollerato. Può occasionalmente produrre un’irritazione bruciante. La permetrina in crema viene usata solo per le lesioni del cuoio capelluto, se sono presenti. Principalmente è usato per il trattamento della pediculosi capitis.

La lozione topica di lindano 1% è stata usata per molti anni. È efficace quanto la permetrina. Una volta era ampiamente usato sotto il nome di lozione Kwellada, ma il suo uso è diminuito drasticamente negli ultimi anni a causa delle preoccupazioni sulla tossicità sistemica (il 10% del lindano applicato alla pelle può essere assorbito). La tossicità del sistema nervoso centrale è stata segnalata, principalmente come risultato di un’applicazione scorretta, un uso eccessivo e la mancanza di conformità del paziente. Non è raccomandato per i neonati e i bambini piccoli.

L’unguento di zolfo al 6% è un trattamento antiquato usato ormai raramente, poiché è poco efficace, disordinato e odioso. La sua sicurezza nei neonati e nei bambini piccoli non è stata stabilita. Si applica per 3 notti consecutive.

Crotamiton crema (Eurax) non è un agente antiscabietico molto efficace, ma è un efficace antiprurito topico. La crema è stata usata più estesamente in passato, quando erano disponibili meno preparazioni antiscabietiche efficaci. Si applica due volte al giorno per 5-7 giorni.

Gestione aspecifica della scabbia

Mentre la terapia specifica antiscabbia è obbligatoria, essa non dà necessariamente un rapido sollievo dalle reazioni eczematose e irritative generalizzate. Il sollievo del prurito e dell’eczema secondario può richiedere da 2 a 4 settimane. Spesso, la persistenza del prurito produce così tanta preoccupazione nel paziente che porta ad un uso eccessivo degli irritanti agenti antiscabbia topici, che a loro volta possono causare dermatiti da contatto.

La persistenza della scabbia per qualsiasi periodo di tempo di solito invoca un eczema papulare aspecifico, che può coinvolgere aree diverse dalle classiche sedi scabetiche. Infatti, il numero effettivo di acari nella pelle è di solito piccolo rispetto all’estensione dell’eruzione. Questo “eczema scabietico” può essere un problema persistente molto tempo dopo che l’acaro della scabbia è stato sradicato. Il ciclo prurito-graffio può essere auto-perpetuante, causando grande disagio e ansia al paziente.

Le seguenti istruzioni generali per la gestione della pelle eczematosa irritata dovrebbero essere date alle famiglie:

– Fare brevi bagni tiepidi o docce con quantità minime di sapone.
– Evitare vasche e idromassaggi caldi.
– Indossare tessuti morbidi ed evitare lana e sintetici irritanti.
– Evitare di vestirsi eccessivamente con le lenzuola per evitare il surriscaldamento durante la notte.
– Usare antipruritici topici come emollienti blandi e lozioni antipruritiche. Questi includono lozioni di pramoxina/
mentolo/canfora (PrameGel, Sarna-P).
– Usare corticosteroidi topici. Questi sono agenti preziosi per la reazione irritativa secondaria. Iniziare i corticosteroidi topici immediatamente dopo il primo trattamento antiscabbia, applicandoli due o tre volte al giorno. Per i neonati e i bambini piccoli con un problema modesto, l’idrocortisone 1% in crema è solitamente adeguato. Per reazioni più gravi e persistenti, si possono usare corticosteroidi topici di media forza come il triamcinolone 0.1% crema o il betamethasone 0.05% crema, purché la durata dell’uso non superi 1 o 3 settimane. Antipruritici come il mentolo (da 0,25% a 0,5%) o la canfora (da 0,25% a 0,5%) possono essere aggiunti alla base corticosteroidea.
– Utilizzare antipruritici orali. Questi possono essere utili, specialmente per il prurito notturno. L’idrossizina e la difenidramina sono comunemente usati.

Se il trattamento sembra aver fallito dopo 2 o 3 settimane, si dovrebbe porre la seguente domanda:

– La diagnosi era corretta?
– La compliance del paziente è stata adeguata?
– Il paziente ha fatto un trattamento eccessivo della pelle?
– C’è stata una riesposizione alla scabbia?
– Il paziente ha sviluppato un eczema post-scabbia che si è auto-perpetuato?

Come per tutte le condizioni mediche, il paziente e la famiglia faranno meglio se sono ben informati. La diagnosi di scabbia, o anche il suggerimento di scabbia, può produrre incredulità e una reazione emotiva basata sull’errata comprensione che l’igiene impropria è la causa. La gestione può essere una sfida, specialmente quando il problema non si risolve rapidamente.

Gestire altre condizioni

La dermatite atopica è un argomento troppo vasto per essere discusso qui in dettaglio. Tuttavia, una revisione dei principi di base può essere utile. I fattori che fanno prudere la pelle atopica sono i seguenti:

– Soglia cutanea intrinseca di prurito più bassa.
– Pelle secca.
– Maggiore incidenza del contatto con un irritante.
– Sudorazione e surriscaldamento.
– Stress emotivo.
– Superinfezione cutanea, non sempre con piodermite classica.
– Dermatite allergica da contatto, soprattutto in risposta al nichel.

Gli sforzi per ridurre al minimo i fattori di cui sopra sono importanti per la gestione dermatologica di un bambino con eczema atopico quanto gli agenti terapeutici specifici prescritti. A volte, la diversa etnia della nostra popolazione di pazienti e le conseguenti barriere linguistiche possono rendere difficile ottenere un’adeguata conformità al trattamento. Anche senza barriere linguistiche, è difficile per alcuni genitori accettare che non esiste un trattamento semplice e unico per assicurare un rapido successo clinico.

Le pratiche generali di cura della pelle non specifiche delineate per la scabbia sono buone anche per le condizioni non scabetiche. Un’importante aggiunta è la lubrificazione regolare e completa della pelle atopica. È necessario applicare emollienti blandi sulla pelle inumidita (non asciutta). Gli emollienti variano a seconda del comfort e delle preferenze del paziente e possono andare dalla vaselina a prodotti più leggeri, meno grassi e non profumati. La terapia antipruriginosa include agenti orali come l’idrossizina e la difenidramina. I corticosteroidi topici sono il pilastro del trattamento topico. La scelta degli agenti specifici è simile a quella delineata per il trattamento della scabbia. L’obiettivo dovrebbe essere quello di usare il prodotto meno potente possibile a causa dei potenziali effetti collaterali cutanei a lungo termine. È prudente non dare ricariche non supervisionate di corticosteroidi topici. La pelle dei bambini ha più probabilità di quella degli adulti di sviluppare atrofia cutanea.

Un progresso significativo nella terapia topica della dermatite atopica è stata l’introduzione degli immunomodulatori topici: tacrolimus (0,03% o 0,1%) unguento (Protopic) e pimecrolimus 1% crema (Elidel). Questi agenti sono indicati per pazienti non immunocompromessi di 2 anni o più per il breve termine. Possono anche essere usati in modo intermittente per il lungo termine e per la malattia lieve e moderata. Sono particolarmente preziosi quando le terapie convenzionali sono inadeguate o presentano rischi. Non devono essere usati quando c’è evidenza clinica di infezione virale. La reazione avversa più comune è una sensazione di bruciore o calore, che di solito è transitoria. Il costo dei preparati rende il loro uso più fattibile per malattie relativamente localizzate.

Gestione non specifica di altre condizioni

L’orticaria papulosa di solito risponde facilmente al trattamento, a condizione che gli insetti smettano di mordere. Misure generali dovrebbero essere usate per mantenere la pelle fresca e priva di irritazione. I corticosteroidi topici, essenzialmente gli stessi che si usano per trattare una reazione eczematosa alla scabbia, sono soddisfacenti. Gli antipruritici orali possono essere utili. I pazienti e i membri della famiglia beneficiano della rassicurazione sulla natura del processo.

Le punture di insetti possono essere difficili da trattare perché è spesso impossibile identificare l’insetto che punge, rendendo possibili solo misure generali di gestione ambientale. È necessario prestare attenzione alla possibilità che gli animali domestici siano infestati. Ricordate che le pulci adulte e le uova possono rimanere vitali per mesi in una casa vuota. I repellenti per insetti come il dietiltolumanide (DEET) sono gli agenti preferiti, anche se non sempre totalmente efficaci. (L’encefalopatia dovuta all’uso esteso e ripetuto di dietiltoluamide è stata riportata nei bambini). Anche lo spray di permetrina sui vestiti può essere utile. Ci sono numerosi prodotti comuni, come la tiamina, che hanno i loro sostenitori. Sfortunatamente, non c’è supporto scientifico per il loro uso.

Si dice che il mollusco contagioso sia un’infezione autolimitante, anche se nella mia esperienza questo sembra essere raramente il caso. Il trattamento dipende dalla sede dell’infezione, dall’età del paziente e dalla sua capacità di collaborare. Le lesioni sparse isolate possono essere rimosse fisicamente tramite estrazione, curettage o crioterapia. Lesioni multiple, specialmente nei bambini piccoli, possono essere gestite con successo con l’uso dell’agente vescicante topico cantharidin solution (Cantharone). Questo trattamento produce una vescicolazione nel sito applicato e di solito guarisce senza troppi incidenti. Bisogna usare cautela quando si trattano le lesioni del viso e anche quando gli individui hanno la pelle più scura. Sono spesso necessarie ripetute sessioni di trattamento. Cercare anche i membri della famiglia colpiti come fonte di reinfezione.

Nei pazienti che non rispondono ai trattamenti abituali, ci sono stati rapporti incoraggianti sull’uso del modulatore di risposta immunitaria topica, imiquimod crema (Aldara). Questa crema ha il vantaggio di essere ben tollerata e facile da applicare (tre volte alla settimana). Lo svantaggio è il costo del farmaco. Tuttavia, nei bambini o in quelli con lesioni diffuse o in posizione scomoda, come sul viso, può essere una scelta molto soddisfacente. Il corso del trattamento è di solito da 8 a 12 settimane. Gli agenti cheratolitici topici, come la tretinoina 0,025% o la crema 0,05%, possono anche avere successo a volte, presumibilmente a causa dell’effetto peeling che producono.

Conclusioni

La gestione di un bambino con prurito non è facile. L’età del paziente spesso non permette che la motivazione o l’autodisciplina facciano parte del programma terapeutico. Non è sempre facile fare una diagnosi rapida, e le aspettative dei genitori sulla durata del trattamento richiesto possono essere irrealistiche. Nonostante i migliori sforzi e un alto indice di sospetto, la scabbia può essere mancata. Forse l’approccio migliore è quello di trattare tutto ciò che sembra lontanamente simile alla scabbia come se fosse scabbia. Il rovescio della medaglia è minimo. Il lato positivo è che voi e il paziente potete essere felicemente sorpresi dai risultati.

Interessi concorrenti
Nessuno dichiarato.

Tabella. Condizioni comuni che imitano la scabbia.

Condizione Opzioni di trattamento
Dermatite atopica – Emollienti
– Corticosteroidi topici da lievi a moderati
– Unguento di Tocrolimus
– 0,03% (2 – 5 anni)
– 0.1% (> 6 anni)
– Pimecrolimus crema (> 2 anni)
– Antistaminici orali
Orticaria napoletana – Corticosteroidi topici a moderata corticosteroidi topici
– Antipruritici topici
– Antistaminici orali
Punture di insetti – Prevenzione–Prodotti contenenti DEET
– Trattamento-come per l’orticaria papulare
Mollusco steccato
contagioso
– Rimozione fisica o chimica
– Da lieve a moderata corticosteroidi topici
Urticaria – Ricerca delle cause
– Antistaminici orali

1. Kang S, Lucky AW, Pariser D, et al. Sicurezza a lungo termine ed efficacia di tacrolimus unguento per il trattamento della dermatite atopica nei bambini. J Am Acad Dermatol 2001;44(suppl 1):S58-64. PubMed Abstract
2. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, et al. Safety and effacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2002;46:495-504. PubMed Abstract Full Text
3. Skinner RB Jr. Trattamento del mollusco contagioso con imiquimod 5% crema. J Am Acad Dermatol 2002;47(suppl 4):S221-S224. PubMed Abstract
Tabella. Condizioni comuni che imitano la scabbia.

Condizione Opzioni di trattamento
Dermatite atopica – Emollienti
– Corticosteroidi topici da lievi a moderati
– Unguento di Tocrolimus
– 0,03% (2 – 5 anni)
– 0.1% (> 6 anni)
– Pimecrolimus crema (> 2 anni)
– Antistaminici orali
Orticaria napoletana – Corticosteroidi topici a moderata corticosteroidi topici
– Antipruritici topici
– Antistaminici orali
Punture di insetti – Prevenzione–Prodotti contenenti DEET
– Trattamento-come per l’orticaria papulare
Mollusco steccato
contagioso
– Rimozione fisica o chimica
– Da lieve a moderata corticosteroidi topici
Urticaria – Ricerca delle cause
– Antistaminici orali

W. Alan Dodd, MD, FRCPC

Dr Dodd è un dermatologo che esercita privatamente a Vancouver, BC.

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