Thursday Feb 03, 2022

腰部

頸椎変性疾患

腰部と同様に、頸椎の無症状変性疾患は加齢とともに増加します。 Matsumotoらは、500人近くの無症候性患者をMRIで調査し、20代の患者の12%から17%に頚椎椎間板変性を認めたが、60歳以上の患者の86%から89%に認めた。123 無症候性の頚髄圧迫は7.6%の患者に見られ、ほとんどが50歳以上の年齢であった。 同様に、Bodenらは63人の無症状患者をMRIで調査し、40歳未満の患者の25%、40歳以上の患者の60%以上に椎間板変性を認めた。124 40歳以上の患者では、椎間板ヘルニアは5%、脊柱管狭窄症は20%の割合であった。 Teresiと共同研究者は、100人の無症状患者をMRIで調査し、64歳以上の患者の7%で無症状の頸髄圧迫を、57%でディスクの突出または環状の膨張を認めた125。Humphreysと共同研究者は、20歳から60歳の患者の頸部神経孔をMRIで調べた126。 126 加齢による椎間孔の高さの変化はほとんどない。椎間孔の幅は、上関節突起の肥大により年齢とともに減少し、椎間孔の断面積を減少させ、出口である根をより圧迫しやすくしている。 127 腰椎領域と同様に、脱出、移動したディスク材料、および側方に位置するディスクヘルニアは、自然退縮する可能性がより高い。 CTミエログラフィーは、その優れた空間分解能と、骨と軟性椎間板を区別する能力から、頸管と頸部神経孔の評価のためのゴールドスタンダードであった(図12-26)。 マルチスライスCTスキャナーのマルチパナー性能の向上は、これまでMRIが持っていた利点を否定することになった。 MRIは軟部組織のコントラストに優れ、非侵襲的であり、現時点では最も一般的な初期先進画像診断法であることが確認されている。 MRIの技術は進化しているため、文献にある古い研究の価値は限られている。 Bartlettと共同研究者による最近の研究では、CT骨髄像とMRI検査の画像情報を統合したゴールドスタンダードが使用された。129 これを基準とすると、CT骨髄像とMRI検査はそれぞれ約90%の精度を示した。 MRIは、骨またはディスクによる神経構造への侵入を区別する上で、CTよりも効果が低かった。 Shafaieらは、頸部中心管および椎間孔狭窄の特徴づけにおいて、CT脊髄造影とMRIの間に中程度の一致しか認めなかった130。 MRIは明らかに内在性脊髄疾患が疑われる場合に選択される画像診断法である。 頸部中心管狭窄症の評価において、Singh131 と Wada132 による研究では、最大圧迫部位における脊髄の断面積の測定が、臨床的脊髄症の重症度と相関する画像的特徴であることが示唆されている。 また、除圧後の最終的な回復の指標となる。 圧迫部位の脊髄内のT2信号の上昇をMRIで検出することも、臨床的に重大な脊髄圧迫の画像所見として重要である。 この所見が最終的な転帰に対する陽性予測因子であるか陰性予測因子であるかについては、文献上、見解の相違がある。 脊髄のT2信号の増大は、可逆的な浮腫から固定した嚢胞性脊髄軟化症または脊髄癆の形成にいたるまでのさまざまな病理的変化を反映していると思われる。 T2信号の上昇に伴いT1信号が低い場合、外科的除圧による改善の予後は悪く、この信号パターンは不可逆的な損傷を表していると考えられる。133,134 T2信号のみが上昇している場合、信号異常が淡く縁取りが悪い場合は、可逆性の浮腫または脱髄であると考えられるが、明確に縁取られ強いT2信号異常は嚢胞性壊死など不可逆的損傷を反映していると思われる135。 132 FDG PETスキャンによる代謝画像は、神経機能障害と強い相関があることが示されており、将来的には減圧術の対象患者の選択に役割を果たすかもしれない。136

骨性頸管に先天的な狭窄がある場合にも、軟性椎間板突出症の患者の症状は増悪する。 Deboisと共同研究者は、軟性椎間板ヘルニアに関連する神経学的症状の程度と重症度は、矢状面の直径と骨性頚管の面積に反比例することを指摘した137。運動機能障害を持つ患者は、痛みだけを持つ患者よりも矢状面管の寸法が著しく小さかった137

頚椎は、動的バイオメカニカルエンティティでもある。 屈曲と伸展を段階的に行える装置を使用した MRI研究では、伸展位では48%、屈曲位では24%の患者で、中立位と比較して中心管狭窄が有意に増加した。138 脊髄障害は、伸展位で20%、屈曲位で11%の患者で確認された。 また、頚部神経孔の寸法は伸展位では減少し、屈曲位ではわずかに増加することが知られている。

頸椎の軸性疼痛は、前柱または後柱から発生し、体性神経痛に類似した紹介パターンを持つことがある。 頸椎小顔面関節に起因する後柱痛は、Newcastle大学のBogduk氏らを中心に、多くの研究者によりよく研究されている。 頸部関節内注射、内側枝ブロック、高周波神経切断術については、別項で述べる。 腰椎と同様に、画像診断は頚部小顔部の痛みを特定する上で、わずかな役割しか果たしていない。 頚部小顔部変形性関節症は、単純X線写真では側面像と正面像に硬化と骨棘形成として認められる。 CTは、これらの所見をより高い感度で検出するが、特異性には注意が必要である:ほとんどの変性所見は無症状である。 MRIでは、小顔の変性疾患は、関節腔内の液体の増加、関節突起の骨髄浮腫(低T1および高T2信号)、およびファセット内およびファセット周囲のガドリニウム増強として見ることができ、脂肪飽和画像で最もよく見ることができる。 STIR画像での高T2信号と小顔の増強は、著者らの経験では、痛みのある小顔を特定する手段となりうるが、これについては十分な研究がなされていない。 SPECTテクネシウム検査で小頭部に限局した高い代謝活性も、痛みを感じる小頭部を示すかもしれないが、これは内側枝ブロックに対して十分に検証されていない。

腰椎領域と同様に、頚椎椎間板性疼痛は、誘発ディスクグラフィーで最もよく識別される。 無症状の患者には、平野フィルム、CT、MRIで頚椎椎間板変性症を確認することができる。 Zhengらの研究では、一様な低T2信号を示す椎間板の63%のみが椎間板造影で陽性であった139。 MRIでは正常であった椎間板も、疼痛発生源として同定された。 このシリーズでは、MRIの偽陽性率は51%で、偽陰性率は27%であった。 140 誘発椎間板造影による痛みの再現は、不完全ではあ るが、手術療法の対象となる椎間板を特定する、あるいは、 より重要なこととして、複数の椎間板が痛みの原因となっ ている場合に外科的治療の対象から患者を除外する、現存 する最良の手段である。 頸部椎間板ヘルニア検査は、頸動脈鞘、食道、喉頭が近接しているため、腰部椎間板ヘルニア検査よりも技術的に困難である。 ある小さなシリーズでは13%の合併症が報告されている141が、Grubb142とGuyer and associates143による大規模なシリーズでは、それぞれ2.3%と2.5%の合併症が報告されている。 細心の注意を払って針を刺すこと、予防的な抗生物質の投与、慎重な患者選択が必須である。

頸部椎間板造影で得られる透視画像やCT画像は、腰部よりも診断的価値は低く、主な目的は核注入を確認することである。 頚椎椎間板には後輪がなく、核区画は基本的に後縦靭帯に接している。 Schellhasらの研究では、無症候性ボランティアにおいて、椎間板からの造影剤の溢出が50%近くで起こった。140 このような現象は、単に加齢に伴う変化と考えられる。 利用可能な証拠では、椎間板造影の外観と痛みの誘発との間に良い相関関係はない。 腰部と同様、誘発される痛みは相当な強さでなければならない。 ISISのガイドラインでは、診断のために10点満点で7点の痛みの強さを要求している。 7/10の強度の誘発性疼痛は、隣接する椎間板に疼痛がない場合にのみ有効であり、対照となる椎間板を使用しなければならない。 BogdukとAprillの研究によると、患者は同一セグメントレベルにおける椎間板性疼痛と小面体性疼痛を区別することができない。144 したがって、小面体性疼痛は、頚椎椎間板造影の前に内側枝ブロックにより除外すべきである。 Grubb and Kelly142は、彼らの大規模なシリーズにおいて、3レベル以上の椎間板造影陽性が47%の患者に認められたと報告しており、アクセス可能なすべてのレベルを調査することを推奨している。 彼らは、アクセス可能なすべてのレベルを調査することを推奨している。 後頭部頭痛が疼痛症候群の主要な部分である場合、C2/3レベルを評価する必要がある。 同様に、Slipmanらによる最近の研究145では、疼痛症候群をセグメントレベル別にマッピングしており、より焦点を絞った、より安全な椎間板造影検査が可能である可能性がある。 誘発性椎間板造影は不完全で主観的であり、重要でないリスクは伴わない。 しかし、椎間板性疼痛に対する手術療法を指示する唯一の手段であり、また、広範な多層障害を持つ患者における無益な手術を回避することができる。

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