Thursday Feb 03, 2022

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関連する腹部外損傷

鈍的大動脈損傷は15~20%の症例で肝・脾病変を伴う(Fabian、Hunt cit. 24); Santanielloの研究では鈍的大動脈損傷の33%が関連する同時肝・脾病変を持っていると述べている。 脾臓損傷に対する最近のNOMプロトコルは、「脾臓を除去する」という神話を否定している。 Santanielloの研究によると、大動脈病変に伴う軽度の脾臓損傷(グレードI-II)は、抗凝固療法のリスクを最小またはゼロにするものであることが示されています。 この論文の論説でKenneth Mattoxは、大きな脾臓病変を伴う大動脈損傷を扱う際に、これらの所見が認識されていないことに異議を唱えている。

Sartorelliは、多臓器外傷患者のNOMの結果は、固有の臓器病変のNOMと変わらないと考えている。 さらに、肝・脾病変に脳損傷を合併した患者のNOMは安全である(Archer cit. 23,25)。 Garberの観察によると、関連病変のほとんど(77%)が胸部損傷で、次いで頭部損傷(59%)である。

55歳以上の年齢はNOMが成功しない基準とされている(Godleyは高齢者にNOTを採用した場合の成功率9%、Esposito cit 23)。 なぜか? 高齢者は生物学的予備能が低下している。加齢に伴う構造変化により自然止血が起こりにくく、脾臓の脆弱性が増している。 これらの記述を読み解くために、BaroneはMorgensternが書いた1983年と1979年の間に出版された2つの論文を引用している。 MorgensternとUyeda (1983)は、「脾臓の止血は年齢によって弱まり、子供や若い成人は機能的な平滑筋層と弾性体層を持つ」と主張し、一方で高齢者は「脾臓実質内の損傷血管の収縮と後退を制限する」構造変化を示すと述べている

1979年にMorgensternとShapiroは、高齢者における脾摘は禁止すべきと提案した。 1964年、Grossは若年者と高齢者の脾臓カプセルの構造上の違いを観察し、「60歳を過ぎると脾臓カプセルは厚くなる」と述べている。 おそらくGrossの研究は見直され、高齢者におけるNOMの標準的なプロトコールとして設定されるべきであろう。 (Barone-17)。 Sartorelliは55歳以下の患者の83.3%にNOMを施行し、Barone(83%-17)、Myers、Brasel(71%-15)、Cocanourと同様の良好な結果を得たと報告している。 さらにClancyは、65歳以上の患者の保存脾臓の割合は、若い患者のそれと同様であると発表した(65歳以上の患者40人がNOMによる治療に成功している)。 NOMの失敗のリスクを高めるのは、年齢ではなく、脾臓の損傷のグレードである。 BOAST (Bedside Organ Assessment with Sonography for Trauma)の使用と、これらの患者を常時注意深くモニターすることで、NOMによる良好な転帰が保証されるのです。

意識レベル-以前は、精神状態が変化した患者は開腹手術が必要になるかもしれない腹腔内損傷が見落とされていたため、保存的な治療が行われなかった。 しかし,ArcherやKellerの幼年期の研究では,小児における未診断の合併症の存在は保証されなかった。 Rozycki の研究は、GCS ≤ 8 の患者を含む Archer の所見を支持し、「NOM は重度の脳損傷の患者に完全に適用可能であるばかりでなく、効率的で安全である」と述べている。 また、Pal 氏によれば、CT スキャンは、精神状態が変化し、腹部検査が不明確な血行動態安定患者に対して非常に有効な診断法であり、感度 97.7%、特異度 98.5%、総合精度 99.4% であった。 著者らは、この患者群ではDPLは必要ないと考えている。

Archerの結果(精神状態が変化した患者におけるNOMは厳密に監視された環境では安全である)は、GCS<13の患者におけるNOMの成功率(93%)によって確認されている。 同様に、Goanは、肝障害のある患者のNOMは、臨床的、画像的に注意深く監視されれば安全であると考える。

脾臓損傷の重症度-NOMは病変のAASTスコアが平均3点の脾臓損傷に有効であると思われる。 いくつかの研究(Nallathambi, Malangoni, Pickhardt, Brick, Mahon, Taylor, Jeffrey cit.34,35) は、脾臓損傷の進行は予測不可能で、解剖学的病変の重症度と臨床結果の間に明らかな相関がないことを証明している。 Velmahosは、これらの結果に対して、自らの結論に基づいて議論を展開した。 AISは腹腔内内臓損傷の病期分類として欠陥のあるシステムであり、有用な予測モデルは単純であるべきである」

血腹膜の重症度-それは損傷スコアと相関すると考えられているが、HiatとFederico(文献14)は正反対と考えた」

輸血> 4単位:Sartorelliの研究でNOMの早期失敗があった患者はすべて4単位以上の輸血を要した」。 ヘモグロビン値<9224>9g/dl、心拍数<2803>100回/分は輸血の指標となる。

最近のNOMのプロトコルは、外傷センターでのみ、脾臓損傷(ただし出血なし)で4単位以上の輸血を要するすべての多重外傷患者(通常は骨盤骨折後)で適用されている。 長引く出血は凝固障害を引き起こし、NOMの全体的な結果に影響を与える可能性があるため、正確な臨床評価の重要性が強調されていることを忘れてはならない。

多量の輸血は、実際にはNOM失敗の特徴である。

Guth と Patcher は、既存の脾疾患はNOM(HIV関連の脾腫)の絶対禁忌にはならない、と考察している。 熱帯病(特にマラリア)によって引き起こされる脾腫は、外傷(NOMまたは脾臓摘出術)の場合、保存的アプローチが必要である。 パプア、ニューギニアではマラリアが流行し、病的脾臓の破裂が多いが、保存率は70%以上と高い(Waters)。

肝硬変患者の92%はNOMが失敗し、術後の死亡例は55%であった(NOM失敗の結果としての脾臓摘出) 。 NOMの失敗は、門脈圧亢進症(実質内の静水圧の上昇をもたらす)に伴う自然止血の変化で説明できる。また、減圧性肝硬変では凝固因子不足が生じ、その後の凝固障害もある。 したがって、死亡率はPT値(プロトロンビン時間)の上昇、病変スコアの高さ、血清アルブミン値の低さと正相関しているのです。 凝固障害は、肝硬変を有する外傷患者の危険因子です(Wahlstrom 2000; Tinkoff 1990; Morris 1990 – cit.37)。 出血が続いているために凝固障害が悪化している場合は、止血のための手術が不可欠である。 外傷後の出血の原因が既存の凝固障害にある場合は、まずその出血障害に対処してから、それでも外科的手術が必要かどうかを判断すべきです。 Fangは肝硬変はNOMの禁忌と考えている。

脾臓外傷の場合、肝硬変がなくてもPTが延長している患者はNOMに近づけてはならない。

脾臓損傷の治療において宗教は重要なファクターである。 Ziegらは、エホバの証人のA型血友病患者が脾臓外傷を負い、遺伝子組換え第VIII因子製剤で治療した良好なNOMの結果を発表しています。 英文文献では、血友病患者の脾臓損傷は10例あり、そのうち3例はNOMの転帰が良好であったとのことです。

ここで、NOMの相対的禁忌を提示しますが、これは基本的に、適切な治療を評価し確立する際に、より慎重な態度をとるための基準です:

– 多臓器外傷、

– 重症脳障害、

– 脾臓病変に干渉し、おそらく外科的治療を要する別の病変、 1.7%の脾臓損傷は横隔膜病変を伴い(Miller-41)、鈍的腹部外傷の患者の1%未満が中空臓損傷を示す(0.0%)。3%は腸管穿孔)

– 年齢> 55歳 ;

– 脾臓の病気

唯一の絶対禁忌は血行動態が不安定なことである。

NOMの利点は以下の通り。

-罹患率と死亡率が低い;脾臓の保存により、成人の早期感染症が少ない;

-非治療開腹の回避;

-通常開腹に伴う即時/晩期合併症がないことである。

– 輸血を最小限に抑える

– 入院日数の短縮(入院期間を延長する他の傷害が共存する場合)

– 免疫機能の維持とOPSIの予防

-1.

NOMの欠点:

見落とされた傷害:

Allen and co (cit. 46) observed that 2.3% of NOM patients have other associated injuries that initially overlooked and required surgery later later (delayed diagnosis for 20% on those with blunt abdominal trauma), but with many intra-abinal complications.これは、2,3%のNOM患者に、最初に見落とされ、後で手術が必要となった、他の傷害があったことを意味する。 Sartorelliの研究では、見落とされた中空内臓損傷は全症例の0.8%であった。

– 2度目の出血の可能性を予測できない期間:NOMの使用の増加と入院期間の減少の組み合わせは、外来での破裂の機会を増やす可能性がある。 非手術的管理で治療した患者の1.4%は脾臓摘出を必要とし、脾臓摘出までの時間の中央値は8日だった(Zarzaur- 47).

– NOM不成功後の手術後の低い脾臓保存率、

– 24/7待機中の外科医と常時臨床モニタリング、

– 完全回復に必要となる時間についての議論。

手術が遅れると、出血性ショック、重大な血液疾患、過剰な輸血、死亡のリスクが高まる可能性があります。 90%の症例で、NOMの失敗は最初の衝撃から50時間以内に明らかになる。 VelmahosはNOM失敗の4つの独立した危険因子を同定した:脾臓損傷の重症度スコア、300ml以上の血球腹膜、FAST陽性、輸血の必要性である。 統計的に言えば、4つの要因がすべて揃った場合、NOMは96%の症例で失敗することになる。

Meyers , Uranus and Wisnerは、緊急手術が必須となる基準を以下のように定めている。

-持続的な血行力学的不安定(積極的な輸液蘇生にもかかわらず);

-早期再発性低血圧イベント(適切な蘇生後);

-マクロ的に診断的腹膜洗浄陽性(前述の基準と関連して);

Velmahosの研究においてNOM後の合併症は40%のケースで起こり、以下の内容で構成されている。

-持続的出血/再出血;

これは、内出血徴候の発生/再発生、正常収縮期血圧を維持するための輸血数の増加、CT/US画像の悪化、ヘマトクリットとヘモグロビンの著しい低下とともに状態が変化すると明らかである。 多くの場合、持続的な出血が原因であるが、2段階脾骨折(実際の病変-脾臓内偽性動脈瘤)や膨張性被膜下血腫の破裂(浸透圧により水が移動し、血腫が大きくなる)の場合、遅延性出血が生じる。

– 外傷性脾仮性嚢胞;

– 脾臓膿瘍-まれで、血液拡散感染または静脈性汚染が主な原因であり、治療は経皮ドレナージと失敗した場合の脾臓摘出である。

– 脾臓症

– 脾臓機能不全

– 肺合併症

– 深部静脈血栓症

– 輸血による病態(HIV、C型肝炎)

– 輸血により生じた病態(HIV、C型肝炎)。

Schreiber(引用者注:50)は、輸血血液1単位からHIV感染、T細胞によるヒト白血病ウイルス感染、B型肝炎とC型肝炎の感染は34000件に1件で、その88%がB型肝炎とC型肝炎であると計算する。

不成功 NOM

以下の状況で最も頻繁に発生する。

– 血行動態が不安定(十分な蘇生を行ったにもかかわらず収縮期血圧が< 90mmHg)、

– 年齢> 55歳、

– > 10g/dl 以上の血色素値を維持するために4単位の輸血、

– 白血球の持続性、>

-血色素値が安定し、血液の循環が良くなる。

– 腹膜刺激の発症または悪化のsings(さらなる出血/他の見落とされた損傷を示唆);

– 脾臓損傷の悪化する画像徴候(繰り返しのUS検査)-外傷後脾臓欠損;

– 腹腔内コンパートメント症候群(腹腔内圧 > 20cm H2O);

、腹腔内圧 >

– 脾臓損傷の悪化する画像を示唆。

Velmahosによると、患者がNOMプロトコルに含まれるために必要な最小期間は3時間である。

発症からNOM失敗の報告までの時間間隔は6~94時間で、その後の入院期間は延長した(平均11.2日)。 NOM不成功の患者の67%に造影剤ブラッシュ(高密度、境界明瞭、胸膜内造影剤採取)が見られた。 NOMの失敗は、合併症や、医師が患者をできるだけ早く退院させなければならないというプレッシャーによって説明することができる。 Velmahosは、NOM失敗の2つの独立した危険因子を特定した:脾臓損傷3以上と1単位以上の輸血。 この2つの因子が存在する場合、NOMの失敗率は97%と高く、これらの因子が存在しない場合、NOMの失敗率は3%である.

NOMの失敗率は2%から31%である. Fangの研究では、患者の92%が肝硬変であったため、この率は21.9%であった。

GavantとFederleのレトロスペクティブ研究(前掲書)。 44)は、IV造影剤を用いたCTスキャン/スパイラルCTスキャンで見える造影剤溢出/外傷後血管損傷(造影剤ブラッシュ)は通常NOM不成功率の上昇と関連することを示した(これらの病変は低グレードの損傷I、IIでも存在する場合がある)

CT scan showing contrast extravasation (grade III splenic fracture);脾周辺および肝臓周辺血腹膜.が存在する.

CT スキャンで造影剤の滲出を示すグレード II の脾臓損傷(後に手術で確認);脾臓周囲の血腹膜です。

成人におけるNOMの失敗は、輸血の増加(そのリスクを伴う)と切迫した手術と同等である。

Pachterは以下の結果を報告している。 grade IIの傷害では53%、grade IIIでは29%、grade IVでは4%、grade Vの病変では1%。 Sclafaniが報告した高い割合(97%)は、血管造影と近位血管塞栓術を使用した後のものである。 NOMは小児の場合、損傷スコアに関係なく97%で成功する(Velanovich et al. 8)。

入院期間

他の損傷がなく、入院期間が長い場合は3日から7日である。

退院勧告 :

– Grade I-II病変:

o 激しい運動やスポーツは避ける(ジョギング、>20ポンド、1ポンド=453.6gを持ち上げる)、

o 建設作業は6~8週間避ける、

o 軽い活動(家の周りの軽い仕事、デスクワーク、軽い有酸素運動)最初の負傷から2週間後.

o CTスキャン/USは臨床検査で必要な場合のみ実施します。

– Grade ≥III lesions :

o 1週間は最低限の活動;

o 4-8週間は軽い活動;

o 10-12週間は激しい活動やスポーツは避けてください。

– Grade IV, V病変:

o 3ヶ月間激しい活動やスポーツを避ける。

o CTスキャンまたはUSを義務付ける。

Splenic angiography (diagnostic and therapeutic)

Recent NOM protocols for splenic trauma includes angiography (diagnostic and therapeutic) as a efficient alternative .脾損傷に関する最近のプロトコルでは、脾損傷の診断と治療としてCTスキャンとUSを義務付け、CTスキャンは、脾損傷と診断され、USは、脾損傷と治療として使用される。 血管造影は診断目的だけでなく、治療目的(血管塞栓や止血)もある。

最初の血管塞栓はGelfoam (Katzen, 1976) と一時的バルーン閉塞 (Wholey, 1977) で、止血目的で脾摘前に実施された …

血管造影で見える血管病変は:

-脾臓内外への造影剤の浸潤;

-末端動脈の血管損傷(完全な血管切断);

-実質内動脈-静脈瘻;

-脾内偽動脈瘤.です。

-被殻下血腫による血管圧迫;

-さまざまな程度の血管障害および造影剤充填の不規則性(Seurat spleen=小さな、スポット状の、境界のある/拡散したコントラストコレクションを含む).

脾臓造影の適応:

-グレード3、4、5の脾臓損傷;

-最初のCTスキャンで見える血管病変;

-CTスキャンで活発に出血、または血行動態が安定した患者での造影剤の赤み(繰り返しCTスキャン時);

-他の病気が存在しないのに説明できない血色素の減少;などがあります。

多発外傷患者におけるGrade IIIの脾臓骨折;脾臓血管造影では血管損傷を認めず、NOMに成功した例。

脾臓血管塞栓術(SAE)は、

遠位(上選択性)

近位(脾動脈)-金属スパイラル(コイル)の使用により達成されます。 血流と脾臓内圧を低下させることで止血を行う。残った脾臓の生存は、側副血行(胃動脈、卵膜動脈、膵動脈)によって確保される。 Sclafaniは、免疫機能の維持はこの処置と両立し、外科的介入の場合には脾臓出血さえも促進されると考えている

– Combined.

CTスキャンで脾臓内血管の損傷を認めた後に診断および治療(塞栓)血管造影が行われる。 塞栓術は血管造影で病変が確認された場合のみ実施される。

セカンドルック血管造影は出血の再発や、当初血管造影が陰性だった場合(10%)に有用である(63 Haan)。 Haanはグレードの小さい病変には遠位SAEを、重傷には複合SAEを優先的に採用している(ただし、統計的な差はほとんどない)。 Haanはまた、”delayed vascular emergencies”(メンフィスグループが最初に導入した用語)とは、基本的に重度の脾臓損傷(グレード3、4、5)に対して血管造影を行った際に明らかになる遅延診断のことであると信じている。 Memphisグループ(Davis、Fabian、Croce)は、最初のCTスキャンと血管造影スキャンは、検査の瞬間には動脈スパズムによる血管損傷をスキップするが、後に臨床的に検出可能となることを証明した。スパイラルCTスキャンは、最初は気づかない血管病変の80%を識別した(スパイラルCTは血管造影のスクリーニング検査として使用されている)。 NOMの唯一の統計的に有意な失敗リスクは、動脈-静脈瘻で、これは近位SAEだけでなく、より直接的なアプローチ-遠位SAEによって治療される。

Haanの研究によって推論される結論は、:

– 近位塞栓の免疫学的影響はまだ不明で、さらなる調査を要する。

SAEはNOMに対して有用かつ効率的な方法であるが、その必要性は7%に過ぎない.

SAEの適応:

– Proximal SAE:肺門病変、

o >3 distinct peripheral vascular lesions、

o the injury affect more than 50 of the splenic parenchyma.

– Selective SAE:血管損傷に限定した場合、適応がある。 血管損傷、偽動脈瘤の形成、梗塞領域の大きさ、局所感染(脾臓膿瘍)の有無をモニターするために、SAE後に複数回のCTスキャンを行うことが推奨される。

SAEはエレガントな代替手段であり、現在では外傷センターにおけるすべてのNOMプロトコルの一部となっている。5 %)

o 出血-偽動脈瘤の診断の遅れと偽動脈瘤形成の遅れによる最も一般的な合併症です。

o 見落とされた損傷。 通常横隔膜、膵臓;

o 感染-脾臓膿瘍、敗血症;

o 脾臓萎縮;

o 異所性動脈損傷;

o 造影剤投与後の急性腎不全

o 深層静脈血栓症.

o 軽度の合併症(23%-61.9%)

o 脾臓梗塞:遠位SAE後の27%に、近位SAE後の20%に発生する。 多くは無症状であるが、脾実質の>25%に及ぶ血行不良が生じた場合、脾梗塞は重大であると考えられている(繰り返しCTスキャンを行った場合)

o 塞栓物質の移行:近位SAEで移行したスパイラルは摘出が必要である。

o 血管解離:通常は無症状で非閉塞性(大腿動脈、脾動脈)

o カテーテル挿入時の血管損傷(動静脈瘻)

o カテーテル挿入部の持続的疼痛

o 穿刺部の血腫

o 血管解離:大腿動脈、脾動脈、脾動脈、大腿動脈、脾動脈、脾動脈瘻。

o 脱血後症候群-一般に3~5日間持続する全身不快感、発熱、局所疼痛および/または白血球増加などの症状を含む。血液培養が陰性で感染の兆候がない場合、これはむしろ良性の合併症とみなされる。

o 胸膜および肺の合併症、

o 血小板減少、

o 造影剤に対するアレルギー反応

Shih シリーズでは、28.0%が肺の合併症でした。5%の患者に重大な合併症があり、その中には塞栓剤としてGelfoamを使用したことに起因すると思われる術後出血が4例含まれていた。

SAE後のCT所見

SAE後に出現する脾臓梗塞の領域は一定の特徴を有している:

– 近位SAE後の63%に梗塞が出現するが、脾臓実質の50%を超える領域は20%の症例に過ぎない。遠位SAE後の梗塞部位は100%に出現し、脾臓実質の50%以上に及ぶ症例は9%に過ぎない。 梗塞部位は通常、塞栓血管直下の独特で大きな領域であり、ほとんどの症例で完全に治癒する。

統計的には、遠位SAEは近位SAEよりも多くの脾臓梗塞を誘発する。

– 複合SAEは71%の症例に脾臓梗塞を引き起こし、そのうちの20%は脾臓実質の50%以上が侵されていた。

脾臓実質内に気泡が見える場合、脾臓膿瘍を除外することが必要である。 同様に、被膜下収集における気液レベルの存在は、脾臓膿瘍(経皮的に排出可能)の発生を示唆する。

SAE後の免疫変化は、依然として不明である。 最近の研究では、Shihらは、SAEが核因子(NF)-kBの転座を調節し、脾臓損傷を受けた患者のサイトカイン反応を悪化させることを示した。 中江は、最近の研究で、脾臓の保存(塞栓術、脾臓摘出術、脾臓部分切除術)は、抗肺炎球菌抗体のIgMと14血清型のレベルを含む免疫学的指標において脾臓切除術より優れていないことを発見している。 富永の結果は、塞栓症患者の免疫学的プロフィールは対照群と同様であることを示唆している。 彼は、IgM、IgG、C 3補体、補体因子B、CD3、CD4、CD8(ヘルパーT細胞およびサプレッサーT細胞)、全血球数、HIVの状態を検査し、塞栓後少なくとも3ヶ月間は脾臓の免疫能が維持されることを発見した。 その結果、免疫は必要ない可能性がある。 しかし、確定的なワクチン接種の推奨を行うには、より大規模な研究が必要である。

NOMは脾臓外傷を有する特定の患者に対して有効かつ安全な代替療法である。 脾臓外傷を扱う場合、NOMはルールであり、例外ではなく、その成功は適切な臨床評価に依存する。

外傷蘇生エリアに直接移動できるデジタル減圧血管撮影を利用すると、通常の生理機能の回復に要する時間を短縮できる(アシドーシス、凝固障害、低体温-「死の三要素」の逆転がより迅速になり、凝固の時間が短くなる)(諸住=77)。

最近の研究では、造影剤滲出とISS25以上の鈍的脾損傷患者には早期外科的介入を考慮すべきであることが示唆されている(Fu-78)。VelmahosはNOM失敗の二つの独立した予測因子としてgrade V鈍的脾損傷と脳損傷の存在を同定した。 Jeremitskyは、NOMの補助手段として脾臓塞栓術の役割を評価し、脾臓温存の成功率を高めることを明らかにした。 彼の意見では、損傷の重症度を示すマーカーはNOM失敗のリスク上昇と関連し、物質乱用はNOM失敗の独立した予測因子である。 脾臓血管塞栓術は、重度の脾臓損傷および/または活発な出血を有する患者において、有効かつ効果的な選択肢となる(81, Franco-82)

外傷に対する脾臓血管塞栓術の使用は、2009年に我々の施設で開始されました。 ルーマニアで初めて外傷に対する脾臓血管塞栓術が成功したのは、ブカレスト救急病院で行われ、2010年に「Chirurgia」に掲載されました(Venter-83)

結論から言うと、「脾臓血管塞栓術は、外傷に対する脾臓血管塞栓術です。 “血行動態が安定し、大きな脾臓損傷のある患者において、近位SAEは脾臓摘出術と同じ効果を持つが、輸血単位数が少なく、死亡率が低い” -Salvatore Sclafani.

謝辞を述べます。 この原稿の翻訳に協力していただいたIoana-Iftimie Nastase博士に全面的に感謝する

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