Lænden

Cervikal degenerativ sygdom

Som i lænden øges asymptomatisk degenerativ sygdom i halshvirvelsøjlen med stigende alder. Matsumoto og medarbejdere undersøgte næsten 500 asymptomatiske patienter med MRI; han konstaterede cervikal diskusdegeneration hos 12-17 % af patienterne i 20’erne, men hos 86-89 % af patienterne over 60 år.123 Asymptomatisk cervikal cordkompression blev set hos 7,6 % af patienterne, som for det meste var ældre end 50 år. På samme måde undersøgte Boden og kolleger 63 asymptomatiske patienter med MRI og konstaterede diskusdegeneration hos 25 % af dem under 40 år og over 60 % af patienterne over 40 år.124 Patienter over 40 år havde 5 % diskusprolaps og 20 % foraminal stenose. Teresi og medarbejdere undersøgte 100 asymptomatiske patienter med MRI og konstaterede asymptomatisk kompression af den cervikale ledning hos 7 % og enten diskusprotrusion eller ringformet udbuling hos 57 % af patienterne over 64 år.125 Humphreys og medarbejdere undersøgte det cervikale neuralforamen hos patienter i alderen 20 til 60 år ved hjælp af MRI.126 Foraminalhøjden ændres kun lidt med alderen. Den foraminale bredde mindskes med alderen på grund af hypertrofi af den øverste ledproces, hvilket mindsker det foraminale tværsnitsareal og gør den udgående rod mere modtagelig for kompression.

Den naturlige historie for cervikale diskusprolaps er parallel med den i lænden. Cervikale diskusprolapser kan undergå spontan regression, hvilket korrelerer med en forbedring af patienternes symptomer.127 Som i lænden er der større sandsynlighed for, at ekstusioner, migreret diskusmateriale og lateralt beliggende diskusprolapser undergår spontan regression.128

Billedvurdering af den cervikale region er under udvikling. CT-myelografi har traditionelt været den gyldne standard for evaluering af den cervikale kanal og de cervikale neuralforamina på grund af dens fremragende rumlige opløsning og dens evne til at skelne mellem knogle og blød diskus (Fig. 12-26). De forbedrede multiplanare muligheder i multislice CT-scannere har ophævet de fordele, som tidligere var forbeholdt MRI. MRI har anerkendt overlegen blødt vævskontrast, er ikke-invasiv og er den mest almindelige indledende avancerede billeddannelsesmodalitet på nuværende tidspunkt. Da teknologien er under udvikling, er ældre undersøgelser i litteraturen af begrænset værdi. I en nyere undersøgelse af Bartlett og kolleger blev der anvendt en guldstandard bestående af de kombinerede billeddannelsesoplysninger fra CT-myelogrammet og en komplet MR-undersøgelse.129 Med dette som reference gav CT-myelogrammet og MR-undersøgelsen hver især en nøjagtighedsgrad på ca. 90 %. MRI var mindre effektiv end CT til at skelne mellem indgreb i neurale strukturer på grund af knogle eller diskus. Shafaie og medarbejdere fandt kun moderat overensstemmelse mellem CT-myelografi og MRI i karakteriseringen af cervikal centralkanal- og foraminal stenose.130 Undersøgelserne blev betragtet som komplementære.

Den ikke-invasive karakter af MRI og dens relativt høje nøjagtighed i påvisningen af betydelig centralkanal- og foraminal kompromittering foreslår dens anvendelse som det primære billeddiagnostiske værktøj ved mistanke om rodkompressiv degenerativ sygdom i halshvirvelsøjlen (Fig. 12-27). MRI er klart det foretrukne billeddiagnostiske redskab ved mistanke om intrinsisk sygdom i rygmarven. CT-myelografi bør tages i brug, når der er uoverensstemmelser mellem det kliniske syndrom og den morfologi, der påvises på MRI, eller når skelnen mellem knogle- og blødtvævsimpingement kan ændre en operativ tilgang.

I forbindelse med evaluering af cervikal centralkanalstenose har undersøgelser foretaget af Singh131 og Wada132 antydet, at det målte tværsnitsareal af ledbåndet på det sted, hvor der er maksimal kompression, er et billeddannende træk, der giver en korrelation med sværhedsgraden af den kliniske myelopati. Det er også en indikator for den endelige bedring efter dekompression. MRI-detektion af forhøjet T2-signal i rygmarven på kompressionsstedet er også et vigtigt billeddannelsesresultat for klinisk signifikant kompression af rygmarven. Der er uoverensstemmelse i litteraturen med hensyn til, om dette er en positiv eller negativ prædiktiv faktor for det endelige resultat. Forhøjet T2-signal i ledbåndet afspejler sandsynligvis et spektrum af patologiske forandringer, der spænder fra reversibelt ødem til fastsiddende cystisk myelomalaci eller syrinxdannelse. Når der er et lavt T1-strengsignal til stede sammen med et forhøjet T2-signal, er prognosen for forbedring ved kirurgisk dekompression dårlig, hvilket tyder på, at dette signalmønster repræsenterer en irreversibel skade.133,134 I de tilfælde med kun forhøjet T2-strengsignal er der sandsynligvis tale om reversibelt ødem eller demyelinisering, når signalafvigelsen er svag og dårligt afgrænset, hvorimod en klart afgrænset, intens T2-strengsignalafvigelse er mere tilbøjelig til at afspejle en irreversibel skade som f.eks. cystisk nekrose.135 T2-signalafvigelse på flere niveauer i rygmarven er et signifikant negativt prognostisk tegn for udfaldet.132 Metabolisk billeddannelse med FDG PET-scanning har vist sig at korrelere stærkt med neurologisk dysfunktion og kan spille en rolle i udvælgelsen af patienter til dekompression i fremtiden.136

Anstedeværelsen af medfødt forsnævring af den knoglelige cervikale rygmarvskanal vil også forværre symptomerne hos patienter med bløde diskusprotrusioner. En undersøgelse af Debois og kolleger bemærkede, at graden og sværhedsgraden af neurologiske symptomer i forbindelse med bløde diskusprolaps var omvendt relateret til den sagittale diameter og arealet af den knoglede cervikale kanal.137 Patienter med motorisk dysfunktion havde signifikant mindre sagittale kanaldimensioner end patienter, der kun havde smerter.137

Den cervikale rygsøjle er også en dynamisk biomekanisk enhed. I en MRI-undersøgelse, hvor der blev anvendt en anordning, der muliggjorde gradueret fleksion og ekstension, var der en signifikant stigning i den centrale kanalstenose i ekstensionsstilling hos 48 % af patienterne og i flexionsstilling hos 24 % sammenlignet med neutral stilling.138 Der blev identificeret en kompromittering af ledbåndet hos 20 % af patienterne i ekstension og 11 % i flexion. Det er også kendt, at de cervikale neuralforaminale dimensioner mindskes med ekstension, men øges en smule i flexion. Rutinemæssig dynamisk billeddannelse er først nu blevet let tilgængelig, og indikationerne for brugen heraf er ikke klart fastlagt.

Aksialsmerter i den cervikale rygsøjle kan stamme fra de forreste eller bageste kolonner og kan have somatiske henvisningsmønstre, der efterligner radikulære smerter. Smerter i den posteriore kolonne, der stammer fra de cervikale facetled, er blevet godt undersøgt af adskillige forskere, primært Bogduk og kolleger ved University of Newcastle. Cervikale intraartikulære injektioner, blokeringer af den mediale gren og radiofrekvensneurotomi er omtalt andetsteds. Som i lænderyggen spiller billeddannelse kun en beskeden rolle ved identifikation af smertefulde cervikale facetter. Cervikal facetartrose ses på røntgenbilleder som sklerose og osteofytdannelse i lateral- og frontalbilleder. CT påviser disse fund med større følsomhed, men der er fortsat et forbehold med hensyn til specificitet: de fleste degenerative fund er asymptomatiske. På MRI kan facetdegenerativ sygdom ses som øget væske i ledspalten, marvødem (lavt T1- og højt T2-signal) i de artikulære processer og intrafacet og perifacet gadoliniumforstærkning, der bedst ses på fedtmættede billeder. Højt T2-signal på STIR-billeder og facetforstærkning kan efter forfatternes erfaring være et middel til at identificere den smertefulde facet, men dette er ikke blevet undersøgt grundigt. Høj metabolisk aktivitet lokaliseret til en facet på SPECT-technetiumscanning kan også markere en smertefuld facet, men dette er ikke godt valideret i forhold til mediale grenblokke.

Cervikal diskogen smerte identificeres, ligesom i lænden, bedst med provokeringsdiskografi. Plainfilm, CT og MRI vil alle identificere cervikal diskusdegeneration hos asymptomatiske patienter. MRI-bevis for diskdegeneration korrelerer ikke godt med positiv provokationsdiskografi; i Zheng og kollegers undersøgelse havde kun 63 % af diske, der viste et ensartet lavt T2-signal, positiv diskografi.139 Diske med heterogent signal var positive på provokationsdiskografi i kun 45 %. Disks, der var normale på MRI, blev også identificeret som smertegeneratorer. I denne serie havde MRI en falsk-positiv rate på 51 % og en falsk-negativ rate på 27 % i forhold til diskografi. Dette bekræfter ældre undersøgelser.140 Reproduktion af konkordant smerte ved provokationsdiskografi er det bedste eksisterende, om end ufuldkomne, middel til at målrette diske til operativ behandling eller, måske endnu vigtigere, diskvalificere patienter fra kirurgisk indgreb, når flere diske er smertegeneratorer. Provokationsdiskografi i halshvirvelsøjlen er teknisk mere krævende end dens lumbale analogi på grund af nærheden til carotisskeden, esophagus og larynx. En lille serie rapporterede en komplikationsrate på 13 %141; større serier af Grubb142 og Guyer og associerede143 rapporterede komplikationsrater på henholdsvis 2,3 % og 2,5 %. Det er obligatorisk med omhyggelig kanyleplacering, profylaktisk antibiotika og omhyggelig udvælgelse af patienter. ISIS-retningslinjer kan konsulteres for specifikke anbefalinger vedrørende patientvalg og proceduremæssige spørgsmål.

De fluoroskopiske eller CT-billeder, der opnås ved cervikal diskografi, har mindre diagnostisk værdi end i lænderegionen; den primære nytteværdi er at verificere nuklear injektion. Den cervikale diskus har ingen posteriort annulus; det nukleare rum er i det væsentlige i kontakt med det posteriore longitudinale ligament. Ekstravasation af kontrastmateriale fra disken opstod i næsten 50 % af diskene hos asymptomatiske frivillige i Schellhas og kollegers undersøgelse.140 Sådanne fænomener er sandsynligvis blot aldersrelaterede ændringer. Den foreliggende dokumentation giver ingen god korrelation mellem diskografisk udseende og smerteprovokation. Påvisning af diskusspaltning eller kontrast ekstravasation er uden betydning; kun konkordant smerteprovokation har diagnostisk værdi.

Som i lænden skal provokerede konkordante smerter være af betydelig intensitet. ISIS-retningslinjerne kræver en smerteintensitet på 7 på en 10-punktsskala for at stille diagnosen. Fremkaldte konkordante smerter med en intensitet på 7/10 er kun brugbare i tilfælde af tilstedeværelse af ikke-smertefulde tilstødende diskusskiver; der skal anvendes kontroller. En undersøgelse af Bogduk og Aprill tyder på, at patienter ikke kan skelne mellem diskogene smerter og facetmedierede smerter på samme segmentniveau.144 Derfor bør facetmedierede smerter udelukkes ved hjælp af mediale grenblokke før cervikal diskografi.

Cervikale diskogene smerter er ofte multilevel-smerter. Grubb og Kelly142 konstaterede tre eller flere diskografisk positive niveauer hos 47 % af patienterne i deres store serie; de anbefaler undersøgelse af alle tilgængelige niveauer. I erkendelse af de potentielle øgede risici ved denne praksis anbefaler ISIS injektion af fire cervikale niveauer. C2/3-niveauet bør vurderes, når occipital hovedpine er en væsentlig del af smertesyndromet. Tilsvarende kortlægger den nylige undersøgelse af Slipman og kolleger145 smertesyndromer efter segmentniveau, hvilket potentielt giver mulighed for en mere fokuseret og mere sikker diskografiundersøgelse.

Sammenfattende kan identifikation af cervikal diskogen smerte og målretning af behandlingen heraf ikke styres alene ved hjælp af anatomisk billeddannelse. Provokationsdiskografi er ufuldstændig og subjektiv og indebærer en ikke ubetydelig risiko. Det er imidlertid det eneste middel til at lede operativ behandling af diskogene smerter eller undgå forgæves operation hos patienter med omfattende multilevel-sygdom.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.

Back to Top