Thursday Feb 03, 2022

Lumbar Region

CERVICAL DEGENERATIVE DISEASE

Zoals in de lumbale regio, neemt asymptomatische degeneratieve ziekte in de cervicale wervelkolom toe met toenemende leeftijd. Matsumoto en collega’s onderzochten bijna 500 asymptomatische patiënten met MRI; hij constateerde cervicale schijfdegeneratie bij 12% tot 17% van de patiënten in de 20, maar bij 86% tot 89% van de patiënten ouder dan 60 jaar.123 Asymptomatische cervicale navelstrengcompressie werd gezien bij 7,6% van de patiënten, de meesten ouder dan 50 jaar. Boden en collega’s onderzochten 63 asymptomatische patiënten met MRI en stelden schijfdegeneratie vast bij 25% van de patiënten jonger dan 40 jaar en bij meer dan 60% van de patiënten ouder dan 40 jaar.124 Patiënten ouder dan 40 jaar hadden een percentage van 5% schijfherniaties en een percentage van 20% foraminale stenose. Teresi en medewerkers onderzochten 100 asymptomatische patiënten met MRI en stelden vast dat 7% van de patiënten ouder dan 64 jaar asymptomatische compressie van de halswervelkolom had en dat bij 57% van hen ofwel een schijfprotrusie ofwel een annulaire uitstulping was.125 Humphreys en medewerkers onderzochten het cervicale neurale foramen bij patiënten tussen 20 en 60 jaar met behulp van MRI.126 De hoogte van het foraminaal verandert weinig met de leeftijd. De breedte van de foramina neemt af met de leeftijd als gevolg van hypertrofie van het bovenste gewrichtsproces, waardoor de doorsnede van de foramina afneemt en de uittredende wortel gevoeliger wordt voor compressie.

De natuurlijke geschiedenis van cervicale schijfhernia’s komt overeen met die van de lumbale regio. Cervicale schijfhernia’s kunnen spontaan regressie ondergaan, een bevinding die correleert met verbetering van de symptomen van patiënten.127 Net als in de lumbale regio hebben extrusies, gemigreerd schijfmateriaal en lateraal gelegen schijfhernia’s meer kans op spontane regressie.128

Imaging evaluatie van de cervicale regio is in evolutie. CT myelografie is van oudsher de gouden standaard voor evaluatie van het cervicale kanaal en de cervicale neurale foramina vanwege de uitstekende ruimtelijke resolutie en het vermogen om bot van zachte schijf te onderscheiden (Fig. 12-26). Door de verbeterde multiplanaire mogelijkheden van multislice CT-scanners zijn de voordelen van MRI tenietgedaan. MRI heeft een superieur contrast van de weke delen, is niet-invasief en is op dit moment de meest gebruikelijke eerste geavanceerde beeldvormingsmodaliteit. Door de evoluerende aard van de technologie zijn oudere studies in de literatuur van beperkte waarde. In een recente studie van Bartlett en collega’s werd een gouden standaard gebruikt van de gecombineerde beeldinformatie van het CT myelogram en het volledige MRI-onderzoek.129 Met dit als referentie leverden het CT myelogram en het MRI-onderzoek elk een nauwkeurigheidspercentage op van ongeveer 90%. MRI was minder effectief dan CT in het maken van onderscheid tussen aantasting van neurale structuren door bot of schijf. Shafaie en medewerkers vonden slechts matige overeenstemming tussen CT myelografie en MRI in de karakterisering van cervicale centrale kanaal- en foraminale stenose.130 De onderzoeken werden gezien als complementair.

Het niet-invasieve karakter van MRI en de relatief hoge nauwkeurigheid in de detectie van significante centrale kanaal- en foraminale compromis suggereert het gebruik ervan als het primaire beeldvormingsinstrument bij verdenking op wortelcompressie degeneratieve ziekte van de cervicale wervelkolom (Fig. 12-27). MRI is duidelijk het beeldvormingsinstrument bij uitstek voor verdenking van intrinsieke stembandziekte. CT myelografie moet worden gebruikt wanneer er discrepanties zijn tussen het klinische syndroom en de morfologie die op MRI wordt aangetoond, of wanneer onderscheid tussen bot- en weke delen impingement een operatieve benadering kan veranderen.

Bij de evaluatie van cervicale centrale kanaalstenose hebben studies van Singh131 en Wada132 gesuggereerd dat de gemeten dwarsdoorsnede van het snoer op de plaats van maximale compressie een beeldvormingskenmerk is dat correlatie biedt met de ernst van de klinische myelopathie. Het is ook een indicator van het uiteindelijke herstel na decompressie. MRI-detectie van een verhoogd T2-signaal in het snoer op de plaats van de compressie is ook een belangrijke beeldvormingsbevinding voor klinisch significante snoercompressie. Er bestaat in de literatuur discrepantie over de vraag of dit een positieve of negatieve voorspellende factor is voor het uiteindelijke resultaat. Een verhoogd T2-signaal in het ruggenmerg weerspiegelt waarschijnlijk een spectrum van pathologische veranderingen, variërend van reversibel oedeem tot gefixeerde cystische myelomalacie of syrinxvorming. Wanneer een laag T1 signaal in het snoer gepaard gaat met een verhoogd T2 signaal, is de prognose voor verbetering met chirurgische decompressie slecht, wat suggereert dat dit signaalpatroon onomkeerbaar letsel weergeeft.133,134 In de gevallen met alleen een verhoogd T2 signaal in het snoer, is dit waarschijnlijk omkeerbaar oedeem of demyelinisatie wanneer de signaalafwijking zwak en slecht begrensd is, terwijl een duidelijk begrensde, intense T2 signaalafwijking in het snoer eerder onomkeerbaar letsel weergeeft, zoals cystische necrose.135 Multilevel T2-signaalafwijking binnen het snoer is een significant negatief prognostisch teken voor de uitkomst.132 Metabole beeldvorming met FDG PET-scanning blijkt sterk te correleren met neurologische disfunctie en kan een rol spelen bij de selectie van patiënten voor decompressie in de toekomst.136

De aanwezigheid van aangeboren vernauwing van het benige cervicale wervelkanaal zal ook de symptomen verergeren bij patiënten met zachte schijfprotrusies. Een studie van Debois en medewerkers stelde vast dat de mate en ernst van neurologische symptomen geassocieerd met soft disk herniaties omgekeerd evenredig was met de sagittale diameter en de oppervlakte van het benige cervicale kanaal.137 Patiënten met motorische disfunctie hadden significant kleinere sagittale kanaalafmetingen dan patiënten met alleen pijn.137

De cervicale wervelkolom is ook een dynamische biomechanische entiteit. In een MRI-studie waarbij gebruik werd gemaakt van een apparaat waarmee flexie en extensie in gradaties konden worden ingesteld, was er een aanzienlijke toename van centrale kanaalstenose in de extensiestand bij 48% van de patiënten en in de flexiestand bij 24% in vergelijking met de neutrale stand.138 Compromittering van de navelstreng werd vastgesteld bij 20% van de patiënten in extensiestand en bij 11% in flexiestand. Het is ook bekend dat de cervicale neurale foraminale dimensies afnemen bij extensie maar licht toenemen bij flexie. Routine dynamische beeldvorming is nu pas goed beschikbaar, en de indicaties voor het gebruik ervan zijn niet duidelijk vastgesteld.

Axiale pijn in de cervicale wervelkolom kan voortkomen uit de anterieure of posterieure kolommen en kan somatische verwijzingspatronen hebben die radiculaire pijn imiteren. Pijn in de posterieure kolom die voortkomt uit de cervicale facetgewrichten is goed bestudeerd door talrijke onderzoekers, voornamelijk Bogduk en collega’s van de Universiteit van Newcastle. Cervicale intra-articulaire injecties, mediale tak blokkades, en radiofrequente neurotomie worden elders besproken. Zoals in de lumbale wervelkolom, speelt beeldvorming slechts een bescheiden rol in het identificeren van pijnlijke cervicale facetten. Cervicale facet artrose wordt op de gewone röntgenfoto gezien als sclerose en osteofyt vorming in het laterale en frontale aanzicht. CT detecteert deze bevindingen met een grotere gevoeligheid, maar het voorbehoud van specificiteit blijft bestaan: de meeste degeneratieve bevindingen zijn asymptomatisch. Op MRI kan facetdegeneratieve ziekte worden gezien als toegenomen vloeistof in de gewrichtsruimte, mergoedeem (laag T1- en hoog T2-signaal) in de articulaire processen, en intrafacet en perifacet gadoliniumversterking, het best te zien op beelden met vetverzadiging. Een hoog T2 signaal op STIR beelden en facetversterking kan volgens de ervaring van de auteurs een middel zijn om het pijnlijke facet te identificeren, maar dit is niet goed bestudeerd. Hoge metabolische activiteit gelokaliseerd aan een facet op SPECT technetium scanning kan ook een pijnlijk facet aanduiden, maar dit is niet goed gevalideerd tegen mediale takblokken.

Cervicale discogene pijn, zoals in de lumbale regio, wordt het best geïdentificeerd met provocatie discografie. Plain films, CT, en MRI zullen alle cervicale schijf degeneratie identificeren in asymptomatische patiënten. MRI-bewijs van schijfdegeneratie correleert niet goed met positieve provocatie-discografie; in de studie van Zheng en collega’s had slechts 63% van de schijven met een uniform laag T2-signaal een positieve discografie.139 Schijven met een heterogeen signaal waren slechts in 45% positief op provocatie-discografie. Schijven die normaal waren op MRI werden ook geïdentificeerd als pijngeneratoren. In deze serie had MRI een vals-positief percentage van 51% en een vals-negatief percentage van 27% ten opzichte van discografie. Dit bevestigt oudere studies.140 Het reproduceren van concordante pijn op provocatie-discografie is de beste bestaande, zij het onvolmaakte, manier om schijven voor operatieve therapie aan te wijzen of, wat misschien nog belangrijker is, patiënten te diskwalificeren voor chirurgische interventie wanneer meerdere schijven pijngeneratoren zijn. Cervicale provocatie discografie is technisch veeleisender dan zijn lumbale analogon vanwege de nabijheid van de halsslagader, de slokdarm en het strottenhoofd. Eén kleine serie meldde een complicatiepercentage van 13%141; grotere series door Grubb142 en Guyer en consorten143 meldden respectievelijk 2,3% en 2,5% complicatiepercentages. Zorgvuldige plaatsing van de naald, profylactische antibiotica en zorgvuldige selectie van de patiënt zijn verplicht. ISIS-richtlijnen kunnen worden geraadpleegd voor specifieke aanbevelingen betreffende patiëntenselectie en procedurele kwesties.

De fluoroscopische of CT-beelden verkregen bij cervicale discografie zijn van minder diagnostische waarde dan in de lumbale regio; het primaire nut is om nucleaire injectie te verifiëren. De cervicale schijf heeft geen posterieure annulus; het nucleaire compartiment is hoofdzakelijk in contact met het posterieure longitudinale ligament. Extravasatie van contrastmateriaal uit de schijf kwam voor in bijna 50% van de schijven bij asymptomatische vrijwilligers in de studie van Schellhas en collega’s.140 Dergelijke fenomenen zijn waarschijnlijk gewoon leeftijdsgebonden veranderingen. De beschikbare gegevens leveren geen goede correlatie op tussen discografisch uiterlijk en pijnprovocatie. Het aantonen van disk fissuring of contrast extravasatie is onbelangrijk; alleen concordante pijnprovocatie is van diagnostische waarde.

Zoals in de lumbale regio, moet geprovoceerde concordante pijn van significante intensiteit zijn. De ISIS-richtlijnen vereisen een pijnintensiteit van 7 op een 10-puntsschaal voor diagnose. Uitgelokte overeenstemmende pijn van 7/10 intensiteit is alleen nuttig in aanwezigheid van niet-pijnlijke aangrenzende schijven; er moeten controles worden gebruikt. Een studie van Bogduk en Aprill suggereerde dat patiënten geen onderscheid kunnen maken tussen discogene pijn en facet-gemedieerde pijn op hetzelfde segmentale niveau.144 Daarom moet facet-gemedieerde pijn worden uitgesloten door mediale takblokken vóór cervicale discografie.

Cervicale discogene pijn is vaak multilevel. Grubb en Kelly142 noteerden drie of meer discografisch positieve niveaus bij 47% van de patiënten in hun grote serie; zij bevelen onderzoek van alle toegankelijke niveaus aan. ISIS erkent de potentiële verhoogde risico’s van deze praktijk en beveelt injectie van vier cervicale niveaus aan. Het C2/3 niveau moet worden beoordeeld wanneer occipitale hoofdpijn een belangrijk deel van het pijnsyndroom uitmaakt. Evenzo brengt de recente studie van Slipman en collega’s145 pijnsyndromen per segmentaal niveau in kaart, wat mogelijk een gerichter, en veiliger, discografieonderzoek mogelijk maakt.

Samenvattend kan het identificeren van cervicale discogene pijn, en het richten van de therapie ervan, niet worden geleid door anatomische beeldvorming alleen. Provocatie discografie is onvolmaakt en subjectief, en houdt niet onbelangrijke risico’s in. Het is echter het enige middel om een operatieve therapie voor discogene pijn te sturen, of een zinloze operatie te vermijden bij de patiënt met uitgebreide multilevel ziekte.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.

Back to Top