Thursday Feb 03, 2022

Lumbar Region

CERVICAL DEGENERATIVE DISEASE

As in the lumbar region, asymptomatic degenerative disease in the cervical spine increases with increasing age. Matsumoto i współpracownicy przebadali prawie 500 bezobjawowych pacjentów za pomocą MRI; stwierdzili zwyrodnienie dysku szyjnego u 12% do 17% pacjentów w wieku 20 lat, ale u 86% do 89% pacjentów w wieku powyżej 60 lat.123 Bezobjawowy ucisk rdzenia szyjnego zaobserwowano u 7,6% pacjentów, głównie w wieku powyżej 50 lat. Podobnie Boden i współpracownicy przebadali 63 bezobjawowych pacjentów za pomocą MRI i stwierdzili zwyrodnienie dysku u 25% osób poniżej 40 r.ż. i u ponad 60% pacjentów powyżej 40 r.ż.124 U pacjentów powyżej 40 r.ż. odsetek przepuklin dyskowych wynosił 5%, a zwężenia otworów międzykręgowych 20%. Teresi i współpracownicy przebadali 100 bezobjawowych pacjentów za pomocą rezonansu magnetycznego i stwierdzili bezobjawowy ucisk rdzenia szyjnego u 7% oraz wypuklenie dysku lub wybrzuszenie pierścienia u 57% pacjentów w wieku powyżej 64 lat.125 Humphreys i współpracownicy badali otwór nerwowy w odcinku szyjnym kręgosłupa u pacjentów w wieku od 20 do 60 lat za pomocą rezonansu magnetycznego.126 Wysokość otworu niewiele zmienia się z wiekiem. Szerokość kanału zmniejsza się z wiekiem z powodu przerostu wyrostka stawowego górnego, co zmniejsza pole przekroju kanału i sprawia, że wychodzący z niego korzeń jest bardziej podatny na ucisk.

Historia naturalna przepuklin krążków międzykręgowych w odcinku szyjnym jest podobna do tej w odcinku lędźwiowym. Przepukliny dysków szyjnych mogą ulegać samoistnej regresji, co koreluje z poprawą objawów u pacjentów.127 Podobnie jak w odcinku lędźwiowym, większe prawdopodobieństwo samoistnej regresji występuje w przypadku ekstruzji, migracji materiału dysku i przepuklin dysków położonych bocznie.128

Ocena obrazowa odcinka szyjnego podlega ewolucji. Mielografia TK jest tradycyjnie złotym standardem oceny kanału szyjnego i otworów nerwowych w odcinku szyjnym ze względu na doskonałą rozdzielczość przestrzenną i możliwość odróżnienia kości od miękkiego dysku (ryc. 12-26). Ulepszone możliwości wielopłaszczyznowe wielorzędowych tomografów komputerowych zniwelowały przewagę, jaką wcześniej posiadał MRI. MRI ma potwierdzoną wyższość kontrastu tkanek miękkich, jest nieinwazyjna i stanowi obecnie najczęstszą wstępną zaawansowaną metodę obrazowania. Ze względu na ewoluujący charakter technologii, starsze badania w literaturze mają ograniczoną wartość. W niedawnym badaniu Bartletta i współpracowników zastosowano złoty standard połączonych informacji obrazowych z mielogramu TK i kompletnego badania MRI.129 Przy zastosowaniu tego jako punktu odniesienia mielogram TK i badanie MRI dały po około 90% dokładności. Rezonans magnetyczny był mniej skuteczny niż TK w rozróżnianiu między zajęciem struktur nerwowych przez kość lub dysk. Shafaie i wsp. stwierdzili jedynie umiarkowaną zgodność między mielografią TK i MRI w charakterystyce zwężenia kanału centralnego i rozwidlenia szyjnego.130 Badania te uznano za uzupełniające się.

Nieinwazyjny charakter MRI i jego stosunkowo duża dokładność w wykrywaniu istotnego zwężenia kanału centralnego i rozwidlenia sugerują jego zastosowanie jako podstawowego narzędzia obrazowania w podejrzeniu choroby zwyrodnieniowej korzeniowej kręgosłupa szyjnego (ryc. 12-27). MRI jest bezsprzecznie metodą obrazowania z wyboru w przypadku podejrzenia samoistnej choroby rdzenia. W ocenie zwężenia kanału centralnego w odcinku szyjnym badania Singha131 i Wady132 sugerują, że zmierzone pole przekroju poprzecznego rdzenia w miejscu maksymalnego ucisku jest cechą obrazową zapewniającą korelację z ciężkością klinicznej mielopatii. Jest to również wskaźnik ostatecznego wyleczenia po dekompresji. Wykrycie w badaniu MRI podwyższonego sygnału T2 w obrębie rdzenia w miejscu ucisku jest również ważnym badaniem obrazowym wskazującym na istotny klinicznie ucisk rdzenia. W literaturze istnieją rozbieżności co do tego, czy jest to pozytywny czy negatywny czynnik predykcyjny ostatecznego wyniku. Zwiększony sygnał T2 w rdzeniu prawdopodobnie odzwierciedla spektrum zmian patologicznych, od odwracalnego obrzęku do utrwalonej torbielowatej mielomalacji lub powstania syrinx. Kiedy niski sygnał T1 rdzenia towarzyszy podwyższonemu sygnałowi T2, rokowanie co do poprawy po dekompresji chirurgicznej jest złe, co sugeruje, że ten wzorzec sygnału reprezentuje nieodwracalne uszkodzenie.133,134 W przypadkach, w których występuje jedynie podwyższony sygnał T2 rdzenia, jest to prawdopodobnie odwracalny obrzęk lub demielinizacja, gdy nieprawidłowość sygnału jest słaba i słabo zaznaczona, podczas gdy wyraźnie zaznaczona, intensywna nieprawidłowość sygnału T2 rdzenia jest bardziej prawdopodobnym odzwierciedleniem nieodwracalnego uszkodzenia, takiego jak martwica torbielowata.135 Wielopoziomowe nieprawidłowości sygnału T2 w obrębie rdzenia są istotnym negatywnym wskaźnikiem prognostycznym dla wyniku leczenia.132 Wykazano, że obrazowanie metaboliczne za pomocą badania FDG PET silnie koreluje z dysfunkcją neurologiczną i może odgrywać rolę w wyborze pacjentów do odbarczenia w przyszłości.136

Obecność wrodzonego zwężenia kostnego kanału kręgowego w odcinku szyjnym również nasila objawy u pacjentów z miękkimi wypuklinami dysków. W badaniu przeprowadzonym przez Debois i współpracowników zauważono, że stopień i nasilenie objawów neurologicznych związanych z przepuklinami dysków miękkich były odwrotnie proporcjonalne do średnicy strzałkowej i powierzchni kostnego kanału szyjnego.137 Pacjenci z dysfunkcją ruchową mieli znacznie mniejsze wymiary kanału strzałkowego niż pacjenci, u których występował tylko ból.137

Kręgosłup szyjny jest również dynamiczną jednostką biomechaniczną. W badaniu MRI z użyciem urządzenia umożliwiającego stopniowanie zgięcia i wyprostu stwierdzono istotny wzrost zwężenia kanału centralnego w pozycji wyprostu u 48% pacjentów i w pozycji zgięcia u 24% w porównaniu z pozycją neutralną.138 Uszkodzenie rdzenia stwierdzono u 20% pacjentów w wyproście i u 11% w zgięciu. Wiadomo również, że wymiary otworów neuronalnych w odcinku szyjnym zmniejszają się wraz z wyprostem, natomiast nieznacznie zwiększają się w zgięciu. Rutynowe obrazowanie dynamiczne dopiero teraz staje się łatwo dostępne, a wskazania do jego stosowania nie zostały jednoznacznie ustalone.

Ból osiowy w kręgosłupie szyjnym może pochodzić z przedniej lub tylnej kolumny i może mieć somatyczne wzorce odniesienia, które naśladują ból promieniujący. Ból tylnej kolumny wynikający ze stawów twarzowych kręgosłupa szyjnego został dobrze przebadany przez wielu badaczy, przede wszystkim przez Bogduka i współpracowników z Uniwersytetu w Newcastle. Zastrzyki śródstawowe w odcinku szyjnym, blokady gałęzi przyśrodkowej oraz neurotomia o częstotliwości radiowej zostały omówione w innym miejscu. Podobnie jak w przypadku kręgosłupa lędźwiowego, badania obrazowe odgrywają jedynie niewielką rolę w identyfikacji bolesnych nerwów twarzoczaszki szyjnej. Choroba zwyrodnieniowa twarzoczaszki szyjnej jest widoczna na zdjęciach radiologicznych w postaci stwardnienia i tworzenia się osteofitów w projekcji bocznej i czołowej. Tomografia komputerowa wykrywa te zmiany z większą czułością, ale nadal istnieje zastrzeżenie dotyczące swoistości: większość zmian zwyrodnieniowych przebiega bezobjawowo. W MRI choroba zwyrodnieniowa stawów czołowych może być widoczna jako zwiększona ilość płynu w przestrzeni stawowej, obrzęk szpiku (niski sygnał T1 i wysoki sygnał T2) w wyrostkach stawowych oraz wzmocnienie gadolinu wewnątrz- i okołostawowe, najlepiej widoczne na obrazach nasyconych tłuszczem. Wysoki sygnał T2 na obrazach STIR i wzmocnienie w obrębie twarzoczaszki może być sposobem na identyfikację bolesnej twarzoczaszki, ale nie zostało to dobrze zbadane. Wysoka aktywność metaboliczna zlokalizowana do fasety w badaniu SPECT z użyciem technetu może również oznaczać bolesną fasetę, ale nie jest to dobrze potwierdzone w odniesieniu do bloków gałęzi przyśrodkowej.

Ból dyskogenny w odcinku szyjnym, podobnie jak w odcinku lędźwiowym, jest najlepiej identyfikowany za pomocą dyskografii prowokacyjnej. Badania obrazowe, TK i MRI pozwalają na identyfikację zwyrodnienia dysku szyjnego u pacjentów bezobjawowych. W badaniu Zhenga i współpracowników tylko 63% dysków wykazujących jednolity niski sygnał T2 miało pozytywny wynik dyskografii.139 Dyski o niejednorodnym sygnale były pozytywne w dyskografii prowokacyjnej tylko u 45%. Dyski, które w MRI były prawidłowe, również zidentyfikowano jako generatory bólu. W tej serii wskaźnik fałszywie dodatnich wyników MRI wynosił 51%, a fałszywie ujemnych 27% w porównaniu z dyskografią. Potwierdza to wyniki starszych badań.140 Odtworzenie zgodnego bólu w dyskografii prowokacyjnej jest najlepszym istniejącym, aczkolwiek niedoskonałym, sposobem kierowania dysków do leczenia operacyjnego lub, co być może ważniejsze, dyskwalifikowania chorych od interwencji chirurgicznej, gdy kilka dysków jest generatorami bólu. Dyskografia prowokacyjna w odcinku szyjnym jest bardziej wymagająca technicznie niż jej lędźwiowy odpowiednik ze względu na bliskość osłonki szyjnej, przełyku i krtani. W jednej małej serii odnotowano odsetek powikłań wynoszący 13%141; w większych seriach Grubba142 oraz Guyera i współpracowników143 odnotowano odpowiednio 2,3% i 2,5% powikłań. Konieczne jest staranne umieszczanie igieł, profilaktyczne podawanie antybiotyków i staranny dobór pacjentów. Szczegółowe zalecenia dotyczące wyboru pacjenta i kwestii proceduralnych można znaleźć w wytycznych ISIS.

Obrazy fluoroskopowe lub TK uzyskiwane w dyskografii szyjnej mają mniejszą wartość diagnostyczną niż w odcinku lędźwiowym; ich podstawową użytecznością jest weryfikacja wstrzyknięcia jądrowego. Dysk szyjny nie ma tylnego pierścienia; przedział jądrowy jest zasadniczo w kontakcie z więzadłem podłużnym tylnym. Extravasation of contrast material from the disk occurred in nearly 50% of disks in asymptomatic volunteers in Schellhas and coworkers’ study.140 Such phenomena are likely simply age-related changes. Dostępne dowody nie dają dobrej korelacji pomiędzy wyglądem dyskograficznym a prowokacją bólu. Wykazanie szczelinowatości dysku lub wynaczynienia kontrastu jest nieistotne; jedynie zgodna prowokacja bólu ma wartość diagnostyczną.

Tak jak w odcinku lędźwiowym, prowokowany zgodny ból musi mieć znaczne natężenie. Wytyczne ISIS wymagają do rozpoznania bólu o natężeniu 7 w 10-punktowej skali. Wywołany zgodny ból o natężeniu 7/10 jest przydatny tylko w obecności nie bolesnych sąsiednich dysków; konieczne jest zastosowanie kontroli. Badanie Bogduk i Aprill sugeruje, że pacjenci nie są w stanie odróżnić bólu dyskogennego od bólu pochodzenia fasetkowego na tym samym poziomie segmentu.144 Dlatego ból pochodzenia fasetkowego powinien być wykluczony za pomocą blokad gałęzi przyśrodkowej przed wykonaniem dyskografii szyjnej.

Ból dyskogenny w odcinku szyjnym jest często wielopoziomowy. Grubb i Kelly142 odnotowali trzy lub więcej poziomów dodatnich dyskograficznie u 47% pacjentów w swojej dużej serii; zalecają oni badanie wszystkich dostępnych poziomów. Uznając potencjalnie zwiększone ryzyko tej praktyki, ISIS zaleca ostrzykiwanie czterech poziomów szyjnych. Poziom C2/3 powinien być oceniony, gdy potyliczny ból głowy jest główną częścią zespołu bólowego. Podobnie ostatnie badanie Slipmana i współpracowników145 mapuje zespoły bólowe według poziomów segmentów, potencjalnie umożliwiając bardziej ukierunkowane i bezpieczniejsze badanie dyskograficzne.

Podsumowując, identyfikacja dyskogennego bólu szyjnego i ukierunkowanie jego terapii nie może być dokonywane wyłącznie na podstawie obrazowania anatomicznego. Prowokacyjna dyskografia jest niedoskonała, subiektywna i obarczona niemałym ryzykiem. Jest to jednak jedyny sposób ukierunkowania leczenia operacyjnego bólu dyskogennego lub uniknięcia daremnej operacji u pacjenta z rozległą chorobą wielopoziomową.

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Back to Top