Thursday Feb 03, 2022

PMC

Associated extra-abdominal injuries

Tępym urazom aorty towarzyszą zmiany w wątrobie i śledzionie w 15-20% przypadków (Fabian, Hunt cit. 24); badanie Santaniello podaje, że 33% pacjentów z tępym urazem aorty ma towarzyszące jednoczesne zmiany w wątrobie/śledzionie. Najnowsze protokoły NOM dla urazów śledziony obalają mit „usunięcia śledziony z równania”. Badanie Santaniello pokazuje, że niewielkie urazy śledziony (stopień I-II) związane ze zmianami w aorcie stanowią minimalne/żadne ryzyko dla terapii przeciwzakrzepowej. W artykule redakcyjnym Kenneth Mattox nie zgadza się na nieuznawanie tych wyników w przypadku uszkodzenia aorty związanego z dużymi zmianami w śledzionie.

Sartorelli uważa, że wynik NOM u chorych z urazem wielomiejscowym nie różni się od wyniku NOM w przypadku zajęcia jednego narządu. Co więcej, NOM u chorych z towarzyszącymi urazom mózgu uszkodzeniami wątroby/śledziony jest bezpieczny (Archer cyt. 23,25). Garber zaobserwował, że urazy klatki piersiowej stanowią większość zmian towarzyszących (77%), a następnie urazy głowy (59%).

Wiek powyżej 55 lat uznano za kryterium niepomyślnego wyniku NOM (Godley miał wskaźnik powodzenia 9% przy stosowaniu NOT u chorych w podeszłym wieku; Esposito cyt. 23). Dlaczego? Chorzy w podeszłym wieku mają zmniejszające się rezerwy biologiczne, zmiany strukturalne towarzyszące wiekowi czynią spontaniczną hemostazę mało prawdopodobną, zwiększona kruchość śledziony. Próbując rozszyfrować te stwierdzenia, Barone cytuje 2 artykuły napisane przez Morgensterna i opublikowane między 1983 a 1979 rokiem. Morgenstern i Uyeda (1983) twierdzą, że „hemostaza śledziony jest zależna od wieku, dzieci i młodzi dorośli mają funkcjonalną gładką tunikę mięśniową i elastyczną tunikę”, podczas gdy starsi pacjenci wykazują zmiany strukturalne, które „ograniczają kurczenie się i zwijanie uszkodzonych naczyń krwionośnych w obrębie miąższu śledziony”.

W 1979 r. Morgenstern i Shapiro zasugerowali, że zabieg splenektomii powinien być przeciwwskazany u starszych pacjentów. W 1964 roku Gross zaobserwował strukturalną różnicę między torebką śledziony u młodych dorosłych i starszych pacjentów, stwierdzając, że „po 60 roku życia torebka śledziony ulega pogrubieniu”. Być może badania Grossa powinny zostać zweryfikowane i ustalone jako standardowy protokół dla NOM u pacjentów w podeszłym wieku. (Barone-17). Sartorelli podał korzystne wyniki dla NOM u 83,3% wszystkich pacjentów >55 lat, podobne do tych przekazanych przez Barone (83%- 17), Myers , Brasel (71% -15) i Cocanour . Ponadto Clancy oświadczył, że odsetek zachowanych śledzion u chorych powyżej 65 roku życia jest podobny jak u chorych młodszych (40 chorych powyżej 65 roku życia leczono z powodzeniem NOM). To nie wiek, ale stopień uszkodzenia śledziony zwiększa ryzyko niepowodzenia NOM. Zastosowanie BOAST (Bedside Organ Assessment with Sonography for Trauma) oraz stałe i staranne monitorowanie tych chorych zapewnia sukces w postaci korzystnego wyniku NOM .

Według Frizisa podeszły wiek nie ma wpływu na końcowy wynik leczenia starszych chorych po urazie mnogim; uraz nie jest tylko chorobą młodych i „wiek jest problemem, a nie uraz”.

Poziom świadomości – w przeszłości chorzy ze zmienionym stanem psychicznym nie byli leczeni zachowawczo z powodu przeoczonych obrażeń wewnątrzbrzusznych, które mogłyby wymagać laparotomii. Młodzieńcze badania Archera i Kellera nie potwierdziły jednak istnienia nierozpoznanych powikłań u dzieci. Badania Różyckiego potwierdzają wyniki Archera, również w odniesieniu do pacjentów z GCS ≤ 8, stwierdzając, że „NOM jest nie tylko doskonale wykonalny u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem mózgu, ale skuteczny i bezpieczny”. Według Pal tomografia komputerowa stanowi bardzo skuteczną metodę diagnostyczną u stabilnych hemodynamicznie chorych ze zmienionym stanem psychicznym i niejednoznacznym badaniem jamy brzusznej, charakteryzując się czułością 97,7%, swoistością 98,5% i ogólną dokładnością 99,4%. Autorzy uważają, że DPL nie jest konieczna w tej grupie chorych.

Wyniki Archera (NOM u chorych ze zmienionym stanem psychicznym jest bezpieczny w ściśle monitorowanym środowisku) potwierdza odsetek powodzenia NOM u chorych z GCS<13 (93%). Podobnie Cocanour uważa, że urazy mózgu nie są przeciwwskazaniem do NOM.

W badaniu Sartorellego dotyczącym mnogich wewnątrzbrzusznych urazów narządów miąższowych wskaźnik powodzenia NOM wyniósł 94,1%, potwierdzając tym samym jej bezpieczeństwo; podobnie Goan uważa, że NOM u chorych ze zmianami w wątrobie jest bezpieczna pod warunkiem starannego monitorowania klinicznego i obrazowego.

Szerokość uszkodzenia śledziony – wydaje się, że NOM jest skuteczny w przypadku uszkodzeń śledziony o średniej punktacji w skali AAST wynoszącej 3. Istnieje kilka prac (Nallathambi, Malangoni, Pickhardt, Brick, Mahon, Taylor, Jeffrey cit.34,35) sygnalizujących fakt, że urazy śledziony mają nieprzewidywalny przebieg i dowodzących, że nie ma oczywistej korelacji pomiędzy ciężkością zmiany anatomicznej a wynikiem klinicznym. Velmahos poddał te wyniki pod dyskusję, opierając się na swoich wnioskach: AIS jest wadliwym systemem staging wewnątrzbrzusznych obrażeń trzewnych; użyteczny model predykcyjny powinien być prosty.

Szerokość hemoperitoneum – uważa się, że jest ona skorelowana z injury score; Hiatt i Federico (cyt. 14) uznali, że jest dokładnie odwrotnie.

Transfuzje krwi > 4 jednostki; wszyscy pacjenci włączeni do badania Sartorellego z wczesnym niepowodzeniem NOM wymagali więcej niż 4 jednostek przetoczonej krwi. Poziom hemoglobiny < 9 g/dl i częstość akcji serca > 100 uderzeń na minutę są wskazaniem do przetoczenia krwi.

Ostatnie protokoły dotyczące NOM mają zastosowanie u wszystkich chorych po urazie mnogim z uszkodzeniem śledziony (ale bez krwotoku), wymagających więcej niż 4 jednostek przetoczonej krwi (zwykle po złamaniach miednicy) tylko w ośrodkach urazowych. Należy pamiętać, że przedłużające się krwawienie może powodować zaburzenia krzepnięcia, wpływając na ogólny wynik NOM, co podkreśla znaczenie dokładnej oceny klinicznej.

Wielokrotne przetoczenia są właściwie cechą charakterystyczną nieudanego NOM.

Guth i Patcher uważają, że wcześniej istniejące choroby śledziony nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do NOM (splenomegalia związana z HIV). Splenomegalia wywołana chorobami tropikalnymi (zwłaszcza malarią) wymaga podejścia zachowawczego w przypadku urazu (NOM lub spleneurografia). W Papui Nowej Gwinei malaria jest chorobą endemiczną z dużą częstością występowania pękniętej patologicznej śledziony, ale z wysokim wskaźnikiem zachowania śledziony wynoszącym ponad 70% (Waters).

92% wszystkich pacjentów z marskością wątroby miało nieudany NOM z 55% przypadków śmiertelnych po operacji (splenektomia jako konsekwencja nieudanego NOM). Niepowodzenie NOM tłumaczy się zmienioną hemostazą spontaniczną związaną z istniejącym wcześniej zespołem nadciśnienia wrotnego (co prowadzi do zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego w obrębie miąższu); w zdekompensowanej marskości wątroby występuje również deficyt czynników krzepnięcia z następową koagulopatią. Dlatego śmiertelność jest bezpośrednio skorelowana z podwyższonymi wartościami PT (czas protrombinowy), wysoką punktacją zmian i niskim stężeniem albumin w surowicy. Koagulopatia jest czynnikiem ryzyka dla pacjenta urazowego z marskością wątroby (Wahlstrom 2000; Tinkoff 1990; Morris 1990 – cyt.37). Konieczne jest operowanie w celu zatrzymania krwawienia, jeśli u pacjenta występuje wcześniej istniejąca koagulopatia, którą pogarsza trwający krwotok. Jeśli za krwawienie po urazie odpowiedzialna jest istniejąca wcześniej koagulopatia, wówczas należy najpierw zwalczyć zaburzenia krwawienia, a następnie zdecydować, czy nadal konieczna jest interwencja chirurgiczna. Fang uważa, że marskość wątroby jest przeciwwskazaniem do NOM.

Pacjenci z wydłużonym PT nie powinni być poddawani NOM w przypadku urazu śledziony, nawet jeśli marskość wątroby nie jest obecna.

Religia stanowi ważny czynnik w leczeniu urazu śledziony. Zieg i wsp. przedstawili przypadek chorego na hemofilię typu A, świadka Jehowy, z urazem śledziony i korzystnym wynikiem NOM, który był leczony rekombinowanym czynnikiem VIII. W piśmiennictwie anglojęzycznym opisano 10 przypadków chorych na hemofilię z urazem śledziony, z których 3 zakończyły się znakomitym wynikiem NOM.

Przedstawiamy teraz względne przeciwwskazania do NOM, które są w zasadzie kryteriami dla bardziej ostrożnego podejścia przy ocenie i ustalaniu odpowiedniego leczenia:

– uraz wielonarządowy;

– ciężkie uszkodzenie mózgu;

– inna zmiana towarzysząca, zakłócająca zmianę w śledzionie i prawdopodobnie wymagająca interwencji chirurgicznej; w 1.7% uszkodzenie śledziony jest związane z uszkodzeniem przepony (Miller-41), a mniej niż 1% pacjentów z tępym urazem brzucha wykazuje uszkodzenie trzewi (0.3% ma perforację jelita).

– wiek>55 lat ;

– chora śledziona.

Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest niestabilność hemodynamiczna.

Zaletami NOM są:

– niska zachorowalność i śmiertelność; zachowanie śledziony prowadzi do mniejszej liczby wczesnych zakażeń u dorosłych;

– uniknięcie nieterapeutycznej laparotomii;

– brak natychmiastowych/późnych powikłań, które zwykle towarzyszą laparotomii;

– minimalna ilość transfuzji krwi

– skrócenie pobytu w szpitalu (w przypadku współistnienia innych urazów przedłużających pobyt w szpitalu);

– utrzymanie funkcji immunologicznej i zapobieganie OPSI.

Potencjalne wady NOM :

– przeoczone urazy;

Allen i wsp. (cyt. 46) zaobserwowali, że 2,3% chorych z NOM miało inne towarzyszące urazy, które początkowo zostały przeoczone i wymagały później operacji (opóźnienie rozpoznania o ponad 6 godz. u 20% chorych z tępym urazem brzucha), ale z wieloma powikłaniami wewnątrzbrzusznymi. W badaniu Sartorelli’ego przeoczone urazy wydrążonych trzewi stanowiły 0,8% wszystkich przypadków .

– Nieprzewidywalny okres czasu dla drugiego potencjalnego krwawienia; połączenie zwiększonego wykorzystania NOM i zmniejszających się pobytów w szpitalu może zwiększyć szansę na pęknięcie ambulatoryjne. 1,4% pacjentów leczonych nieoperacyjnie wymagało splenektomii, a mediana czasu do splenektomii wynosiła 8 dni (Zarzaur- 47).

– Niski wskaźnik zachowania śledziony po operacji po nieudanym NOM;

– Chirurg na wezwanie 24/7 i stałe monitorowanie kliniczne;

– Debaty na temat okresu czasu niezbędnego do całkowitego wyleczenia.

Opóźniona eksploracja chirurgiczna może zwiększać ryzyko wstrząsu krwotocznego, poważnych zaburzeń krwi, nadmiernych przetoczeń krwi i potencjalnego zgonu. W 90% przypadków niepowodzenie NOM jest widoczne w ciągu pierwszych 50 godzin od urazu. Velmahos wyróżnił 4 niezależne czynniki ryzyka niepowodzenia NOM: wynik ciężkości urazu śledziony, hemoperitoneum powyżej 300 ml, dodatni wynik testu FAST, konieczność przetoczenia krwi. Statystycznie rzecz biorąc, gdy występują wszystkie 4 czynniki, NOM nie powiedzie się w 96% przypadków.

Meyers , Uran i Wisner określili następujące kryteria dla obowiązkowej operacji w trybie nagłym:

– utrzymująca się niestabilność hemodynamiczna (pomimo agresywnej resuscytacji płynami);

– wczesne nawroty zdarzeń hipotensyjnych (po odpowiedniej resuscytacji);

– makroskopowo dodatnie diagnostyczne płukanie otrzewnej (w skojarzeniu z poprzednimi kryteriami);

W badaniu Velmahosa powikłania po NOM wystąpiły w 40% przypadków i składają się z:

– uporczywe krwawienie/ponowne krwawienie;

Jest to oczywiste, gdy obecny jest zmieniony stan wraz z występowaniem/występowaniem objawów krwawienia wewnętrznego, zwiększoną liczbą przetaczanej krwi w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia skurczowego, pogarszającym się obrazem CT/US oraz znacznym spadkiem hematokrytu i hemoglobiny. W większości przypadków winowajcą jest uporczywe krwawienie, opóźnione krwawienie występuje w przypadku 2-stopniowego pęknięcia śledziony (prawdziwa zmiana – wewnątrztorebkowy tętniak rzekomy) lub w przypadku pękniętego rozszerzającego się krwiaka podtorebkowego (woda przemieszcza się na drodze osmozy, co prowadzi do powiększania się krwiaka).

– Pseudocysta śledzionowa pourazowa;

– Ropień śledziony-rzadko; główną przyczyną jest zakażenie krwiopochodne lub zakażenie żylne; leczenie polega na drenażu przezskórnym, a w przypadku niepowodzenia na splenektomii;

– Splenoza

– Asplenoza poembolizacyjna (czynnościowa niewydolność śledziony);

– Powikłania płucne;

– Zakrzepica żył głębokich;

– Patologia wywołana transfuzją krwi (HIV, WZW C).

Schreiber (cit. 50) szacuje, że ryzyko zakażenia HIV, ludzkiego wirusa białaczkowego z komórek T oraz wirusowego zapalenia wątroby typu B i C z 1 jednostki przetoczonej krwi wynosi 1 na 34000 przypadków, z czego 88% to wirusowe zapalenie wątroby typu B i C.

Nieudany NOM

Występuje najczęściej w następujących okolicznościach:

– niestabilność hemodynamiczna (skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg pomimo odpowiedniej resuscytacji);

– wiek > 55 lat;

– > 4 jednostki przetoczonej krwi w celu utrzymania poziomu hemoglobiny powyżej > 10 g/dl;

– utrzymująca się leukocytoza;

– Pojawienie się lub nasilenie objawów podrażnienia otrzewnej (sugerujące dalsze krwawienie/inne przeoczone urazy);

– Pogłębiające się obrazowe objawy uszkodzenia śledziony (powtarzane badania USG)- pourazowa wada śledziony;

– Zespół przedziału śródbrzusznego (ciśnienie śródpęcherzykowe > 20 cm H2O).

Według Velmahosa minimalny czas niezbędny do objęcia chorego protokołem NOM wynosi 3 godz.

Odstęp czasowy między wystąpieniem objawów a zgłoszonym niepowodzeniem NOM wynosił od 6 do 94 godz. z następowym wydłużonym pobytem w szpitalu (średnio 11,2 dnia). 67% pacjentów z nieudanym NOM miało rumień kontrastowy (hiperdensyjne, dobrze odgraniczone, wewnątrzmiąższowe zbieranie kontrastu). W związku z tym stwierdził, że ryzyko niepowodzenia NOT w przypadku obecności rumienia kontrastowego jest 24-krotnie zwiększone.

Powodzenie NOM można tłumaczyć powikłaniami i ciągłą presją, jaką wywierają na lekarzy lekarze, aby jak najszybciej wypisać pacjentów; niektóre niepowodzenia są widoczne po wypisie, co oznacza, że bardzo ważne jest, aby zidentyfikować wszelkie problemy wcześniej. Velmahos zidentyfikował 2 niezależne czynniki ryzyka niepowodzenia NOM: uszkodzenie śledziony ≥ 3 i więcej niż 1 jednostka przetoczonej krwi. Gdy oba czynniki są obecne, odsetek niepowodzeń NOM wynosi aż 97%; gdy nie występuje żaden z tych czynników, odsetek niepowodzeń NOM wynosi 3% .

Szacunek niepowodzeń NOM waha się między 2% a 31%. W badaniu Fanga wskaźnik ten wynosił 21,9%, ponieważ 92% jego pacjentów miało marskość wątroby.

Badania retrospektywne Gavanta i Federle’a (cit. 44) wykazali, że wynaczynienie kontrastu/ pourazowe uszkodzenia naczyń (contrast blush) widoczne w tomografii komputerowej/spiralnej tomografii komputerowej z IV kontrastem wiążą się zwykle ze zwiększonym odsetkiem nieudanych NOM (zmiany te mogą być również obecne w urazach niskiego stopnia I, II).

Tkanka komputerowa z wynaczynieniem kontrastu (złamanie śledziony w stopniu III); hemoperitoneum okołobrodawkowe i okołowątrobowe.

CT scan showing contrast blush in grade II splenic injury which was later confirmed by surgery; perisplenic hemoperitoneum.

Nieudany NOM u dorosłych jest równoznaczny ze zwiększoną ilością przetoczeń krwi (co wiąże się z ryzykiem) i zbliżającym się zabiegiem operacyjnym .

Sukces NOM

U dorosłych waha się między 61,5% a 97%.

Pachter podaje następujące wyniki: 53% w uszkodzeniach stopnia II; 29% w stopniu III; 4% w stopniu IV; 1% w zmianach stopnia V. Wysoki odsetek (97%) odnotowany przez Sclafaniego jest następstwem zastosowania angiografii i proksymalnej angioembolizacji. NOM jest skuteczny w 97% przypadków u dzieci bez względu na wynik urazu (Velanovich cyt. 8).

Pobyt w szpitalu

Waha się od 3 do 7 dni, jeżeli nie ma innych obrażeń, które wymagałyby dłuższego pobytu.

Zalecenia przy wypisie :

– Stopień I-II uszkodzenia:

o Unikanie forsownych zajęć i sportu (jogging, podnoszenie >20 funtów, 1 funt=453,6 g),

o Unikanie prac budowlanych przez 6-8 tygodni;

o Lekka aktywność (lekka praca wokół domu, praca przy biurku i lekka aktywność aerobowa) 2 tygodnie po pierwszym urazie.

o Tomografia komputerowa/USA zostanie wykonana tylko wtedy, gdy wymaga tego badanie kliniczne.

– Zmiany stopnia ≥III :

o Minimalna aktywność przez 1 tydzień;

o Lekka aktywność 4-8 tygodni;

o Unikanie forsownych zajęć i sportu przez 10-12 tygodni.

– Zmiany stopnia IV, V:

o Unikanie forsownych zajęć i sportu przez > 3 miesiące.

o Obowiązkowa tomografia komputerowa lub USG.

Angiografia śledziony (diagnostyczna i terapeutyczna)

Ostatnie protokoły NOM w przypadku urazu śledziony uwzględniają angiografię (diagnostyczną i terapeutyczną) jako skuteczną alternatywę. Angiografia może mieć cel diagnostyczny jak również terapeutyczny (embolizacja naczyń i hemostaza).

Pierwsza embolizacja angiograficzna używała Gelfoam (Katzen, 1976) i tymczasowej okluzji balonowej (Wholey, 1977) i były wykonywane dla celów hemostatycznych przed splenektomią.

Zmiany naczyniowe widoczne na angiografii to :

– wynaczynienie kontrastu wewnątrz lub na zewnątrz śledziony;

– naczyniowe uszkodzenie tętnic końcowych (całkowite przecięcie naczyń);

– wewnątrznaczyniowa przetoka tętniczo-żylna;

– śródtętniczy pseudotętniak;

– ucisk naczynia przez krwiak podtorebkowy;

– różnego stopnia dewaskularyzacja i nieregularności w wypełnieniu kontrastowym (w tym śledziona Seurata – małe, punktowe, odgraniczone/rozproszone kolekcje kontrastu).

Wskazania do angiografii śledziony :

– urazy śledziony stopnia 3, 4, 5;

– zmiany naczyniowe widoczne w początkowym badaniu TK;

– aktywne krwawienie w badaniu TK lub rumień kontrastowy u stabilnego hemodynamicznie pacjenta (w powtórnym badaniu TK);

– niewyjaśnione obniżenie poziomu hemoglobiny, gdy nie występują inne zmiany.

Złamanie śledziony stopnia III u pacjenta po urazie mnogim; angiografia śledziony nie wykazuje uszkodzenia naczyń – udany NOM.

Angioembolizacja śledziony (SAE) może być:

dystalna (supraselective)

– proksymalna (tętnica śledzionowa)- wykonywana za pomocą metalowych spiral (coils). Uzyskuje się hemostazę poprzez zmniejszenie przepływu krwi i ciśnienia wewnątrz śledziony; żywotność pozostałej śledziony jest zapewniona dzięki bocznemu przepływowi krwi (tętnice żołądkowe, tętnice krezkowe, tętnice trzustkowe). Sclafani uważa, że zachowanie funkcji immunologicznych jest zgodne z tym postępowaniem i nawet splunorrhaphy jest ułatwione w przypadku interwencji chirurgicznej.

– Combined.

Diagnostyczna i terapeutyczna (embolizacja) angiografia jest wykonywana po tym, jak tomografia komputerowa wykazała wewnątrztorebkowe uszkodzenie naczyń. Embolizacja jest wykonywana tylko w przypadku angiograficznego potwierdzenia zmiany.

Angiografia drugiego rzutu jest przydatna w przypadku nawracającego krwawienia i po początkowo negatywnej angiografii (10%) (63 Haan). Haan stosował preferencyjnie dystalne SAE w przypadku zmian małego stopnia i kombinowane SAE w przypadku ciężkich uszkodzeń (jednak prawie bez różnicy statystycznej). Haan uważa również, że „opóźnione naczyniowe stany nagłe” (termin wprowadzony po raz pierwszy przez grupę z Memphis) są w zasadzie opóźnionymi rozpoznaniami, które ujawniają się podczas wykonywania angiografii w przypadku ciężkich uszkodzeń śledziony (stopień 3, 4, 5). Grupa z Memphis (Davis, Fabian, Croce) udowodniła, że wstępne badania TK i angiograficzne mogą pominąć uszkodzenie naczyń spowodowane skurczem tętnic w momencie badania, ale później mogą stać się klinicznie wykrywalne; spiralna tomografia komputerowa zidentyfikowała 80% wszystkich zmian naczyniowych, które początkowo były niezauważalne (spiralna tomografia komputerowa jest stosowana jako badanie przesiewowe do angiografii). Jedynym istotnym statystycznie ryzykiem niepowodzenia NOM jest przetoka tętniczo-żylna, która jest leczona nie tylko przez proksymalne SAE, ale także przez bardziej bezpośrednie podejście – dystalne SAE.

Wnioski wyciągnięte z badania Haana są następujące :

– Proksymalna SAE jest znacznie bardziej użyteczną metodą terapeutyczną niż embolizacja dystalna (ponieważ obniża ciśnienie perfuzji śledziony); wyjątek stanowi przetoka tętniczo-żylna;

– Immunologiczne konsekwencje embolizacji proksymalnej są nadal niejasne i wymagają dalszych badań;

– Zastosowanie SAE zmniejsza o 20% odsetek niepowodzeń NOM w urazach 4 i 5 stopnia;

– SAE okazało się lepsze od interwencji chirurgicznej w przypadku tępego urazu śledziony u chorych po urazie mnogim z uszkodzeniem mózgu.

SAE jest użyteczną i skuteczną metodą leczenia NOM, ale jest konieczna tylko w 7% przypadków.

Wskazania do SAE :

– Proksymalna SAE: jest wskazana w zmianach wnękowych;

o >3 wyraźnych obwodowych zmianach naczyniowych;

o uszkodzenie dotyczy więcej niż 50% miąższu śledziony.

– Selektywna SAE: ograniczone uszkodzenia naczyniowe. Jest to metoda skuteczna, ponieważ umożliwia prawidłową hemostazę i odpowiednią perfuzję pozostałego narządu.

– Skojarzone SAE: w przypadku mnogich obrażeń naczyniowych (wysoka punktacja obrażeń).

Zaleca się wykonanie wielu tomografii komputerowych po SAE w celu monitorowania uszkodzenia naczyń, tworzenia się tętniaków rzekomych, wielkości obszaru zawału i istnienia zlokalizowanego zakażenia (ropień śledziony).

SAE stanowi elegancką alternatywę i jest obecnie częścią wszystkich protokołów NOM w centrach urazowych.

Powikłania wywołane SAE

o Poważne powikłania (19%-28.5 %)

o Krwawienie- jest najczęstszym powikłaniem spowodowanym opóźnionym rozpoznaniem tętniaków rzekomych i późnym tworzeniem się tętniaków rzekomych;

o Przeoczone urazy: zwykle przeponowe, trzustkowe;

o Zakażenie – ropień śledziony, sepsa;

o Zanik śledziony;

o Jatrogenne uszkodzenie tętnic;

o Ostra niewydolność nerek po podaniu kontrastu

o Zakrzepica żył głębokich.

o Drobne powikłania (23%-61,9%)

o Zawał śledziony: w 27% przypadków po dystalnym SAE i w 20% przypadków po proksymalnym SAE. Większość z nich jest bezobjawowa, ale uważa się, że zawał śledziony jest istotny, gdy dochodzi do dewaskularyzacji >25% miąższu śledziony (przy powtórnej tomografii komputerowej);

o Migracja materiału zatorowego: spirala, która migruje w proksymalnym SAE, wymaga ekstrakcji.

o Angiograficzna dyssekcja naczynia: jest zwykle bezobjawowa i nie powodująca obrzęku (tętnica udowa, tętnica śledzionowa).

o Uszkodzenie naczynia podczas wprowadzania cewnika (przetoka tętniczo-żylna)

o Utrzymujący się ból w miejscu wprowadzenia cewnika

o Krwiak w miejscu wkłucia.

o Zespół poemobolizacyjny – obejmuje objawy takie jak ogólny dyskomfort, gorączka, ból miejscowy i/lub leukocytoza, które zazwyczaj utrzymują się przez 3-5 dni; jeśli posiewy krwi są ujemne i nie występują objawy zakażenia, uważa się, że jest to raczej łagodne powikłanie. Ma charakter samoograniczający się i jest spowodowana rozległą martwicą tkanek lub zakrzepicą wewnątrznaczyniową po udanej embolizacji.

o Powikłania opłucnowe i płucne;

o Trombocytoza;

o Reakcje alergiczne na kontrast

W serii Shih u 28.5% pacjentów miało poważne powikłania, w tym 4 przypadki krwawienia po zabiegu, które można przypisać zastosowaniu Gelfoam jako środka embolizującego.

CT findings after SAE

Areas of spleen infarction appear after SAE that have certain characteristics:

– Infarction appeared in 63% of cases after proximal SAE, but only in 20% of cases the area extended over more than 50% of splenic parenchyma.Obszary te są zwykle niewielkich rozmiarów, mnogie, zlokalizowane na granicy śledziony i goją się całkowicie.

– Obszary zawału po dystalnym SAE występują w 100% przypadków, przy czym tylko w 9% przypadków obejmują ponad 50% miąższu śledziony. Są one zwykle unikalnym, dużym obszarem bezpośrednio pod zembolizowanym naczyniem krwionośnym i w większości przypadków goją się całkowicie.

Statystycznie rzecz biorąc dystalne SAE wywołały więcej zawałów śledziony niż proksymalne SAE.

– Połączone SAE wywołują zawał śledziony w 71% przypadków; w 20% z nich zajęte było ponad 50% miąższu śledziony.

Gdy w obrębie miąższu śledziony widoczne są pęcherzyki powietrza, konieczne jest wykluczenie ropnia śledziony. Podobnie, obecność poziomu płynów powietrznych w zbiorze podtorebkowym sugeruje rozwój ropnia śledziony (który można zdrenować przezskórnie).

Zmiany immunologiczne po SAE pozostają niejasne. W ostatnim badaniu Shih i wsp. wykazali, że SAE powoduje dysregulację translokacji czynnika jądrowego (NF)-kB i nasila odpowiedź cytokinową u pacjentów z uszkodzeniem śledziony. Nakae , w najnowszej pracy stwierdził, że zachowanie śledziony (embolizacja, splenorrhaphy, częściowa splenektomia) nie ma przewagi nad splenektomią w zakresie wskaźników immunologicznych, w tym poziomu przeciwciał IgM i 14 serotypów anty-Streptococcus Pneumoniae. Wyniki Tominagi sugerują, że profil immunologiczny pacjentów poddanych embolizacji jest podobny do kontroli. Badał on poziom IgM, IgG, dopełniacza C 3, czynnika dopełniacza B, CD3, CD4, CD8 (limfocyty T pomocnicze i supresorowe), pełną morfologię krwi oraz status HIV i stwierdził, że immunokompetencja śledziony jest zachowana co najmniej 3 miesiące po embolizacji. W związku z tym immunizacja może nie być konieczna. Jednak większe badania są przydatne do sformułowania ostatecznych zaleceń dotyczących szczepień.

NOM stanowi skuteczną i bezpieczną alternatywę dla wybranych pacjentów z urazem śledziony. W przypadku urazu śledziony NOM jest regułą, a nie wyjątkiem, a jej powodzenie zależy od odpowiedniej oceny klinicznej.

Użycie mobilnej cyfrowej angiografii subtrakcyjnej bezpośrednio w obszarze resuscytacji skróciło czas potrzebny do przywrócenia prawidłowej fizjologii (szybsze odwrócenie kwasicy, koagulopatii i hipotermii – „triady śmierci” – dzięki skróceniu czasu potrzebnego do hemostazy) (Morozumi-77).

Ostatnie badania sugerują, że należy rozważyć wczesną interwencję chirurgiczną u chorych po tępym urazie śledziony z wynaczynieniem kontrastu i ISS ≥ 25 (Fu-78); Velmahos zidentyfikował 2 niezależne predyktory niepowodzenia NOM: tępy uraz śledziony V stopnia i obecność urazu mózgu. Jeremitsky ocenił rolę embolizacji śledziony jako metody wspomagającej NOM i stwierdził, że zwiększa ona powodzenie leczenia zachowawczego śledziony. Jego zdaniem markery większego nasilenia urazu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia NOM, a nadużywanie substancji psychoaktywnych stanowi niezależny czynnik predykcyjny niepowodzenia NOM. Angioembolizacja śledziony stanowi ważną i skuteczną opcję u pacjentów z ciężkimi urazami śledziony i/lub aktywnym krwawieniem (81,Franco-82).

Zastosowanie angioembolizacji śledziony w urazach zostało zapoczątkowane w naszej instytucji w 2009 roku. Pierwsza udana angioembolizacja śledziony w urazach w Rumunii została wykonana w Emergency Hospital Bucharest i opublikowana w „Chirurgia” w 2010 roku (Venter-83).

Jako wniosek: ” u pacjenta stabilnego hemodynamicznie, z dużym urazem śledziony, proksymalne SAE ma taką samą skuteczność jak splenektomia, ale przy małej liczbie jednostek przetoczonej krwi i niskiej śmiertelności” -Salvatore Sclafani.

Podziękowania. Nasza pełna wdzięczność dla dr Ioana-Iftimie Nastase za pomoc w tłumaczeniu tego manuskryptu.

Podziękowania

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Back to Top