Thursday Feb 03, 2022

Comichão na pele em crianças

Todos têm comichão. É normal. Os indivíduos podem geralmente ignorar a sensação, embora os adultos sejam melhores nisto do que as crianças. Uma criança com prurido pode ser um problema real.

Existem numerosas causas de prurido em crianças. As condições que mais comumente produzem “crianças com comichão” são a sarna, dermatite atópica, urticária papular, picadas de inseto, eczematização do molusco contagioso e urticária.

Quando se estabelece a causa de uma erupção pruriginosa em uma criança, como em um adulto, o primeiro passo é identificar a lesão primária. O padrão de envolvimento, a localização das erupções e quaisquer lesões secundárias também podem ser de ajuda. Freqüentemente pode ser necessária mais de uma visita para estabelecer a causa do problema, muito para a frustração do paciente e da família.

Identificar a sarna

A sarna é comum, pruriginosa e muitas vezes difícil de diagnosticar. Foi identificada pela primeira vez em 1687, o que a torna uma das primeiras doenças com um agente identificável – Sarcóptes scabiei var. hominis.

A sarna é facilmente transmitida por contato estreito pele a pele. Em crianças é geralmente transmitida por contato não sexual dentro da família e entre colegas de brincadeiras. Se mais de um membro da família desenvolver uma erupção pruriginosa, a sarna é a causa mais provável.

A apresentação clássica consiste em pápulas pequenas, simétricas, pruriginosas, eritematosas envolvendo as mãos (particularmente os espaços das teias dos dedos), aspectos flexurais dos pulsos, pregas axilares anteriores, nádegas e genitais (Figura 1). As pápulas pruriginosas, escoriadas, penianas são quase sempre de origem sarna. A escoriação difusa e a eczematização, por vezes com pioderma secundário, podem obscurecer as características clássicas da sarna. O prurido noturno é uma importante característica diagnóstica, especialmente quando os tratamentos anti-enjôo não específicos comuns não têm sido úteis. A cavidade clássica – uma lesão curta, linear e por vezes ondulada – está frequentemente ausente.

Formas especiais da sarna

Sabes incógnitos
Dado o uso ubíquo de corticosteróides tópicos, os sinais e sintomas da sarna podem ser mascarados nesta forma da doença. As lesões podem não ser típicas na aparência ou distribuição e podem ser incomuns.

Rabiose nodular
Existem alguns indivíduos que desenvolvem apenas algumas lesões pruriginosas. Estas lesões podem tornar-se firmes, de cor ligeiramente acastanhada e escoriadas. Os nódulos são geralmente encontrados no abdômen inferior, nas nádegas e nos genitais masculinos. Esta forma de sarna é mais comum em adultos do que em crianças.

Rabiose em lactentes
O padrão de sarna em lactentes é frequentemente mais disseminado e eczematoso do que em crianças e adultos. Também pode haver envolvimento da face, do couro cabeludo, da parte superior e da sola dos pés – áreas que raramente estão envolvidas em adultos. As lesões podem ser mais vesiculosas e frequentemente tornam-se impetiginizadas. Muitas vezes a criança mais nova da família tem a erupção mais extensa. O envolvimento da prega axilar pode ser proeminente dada a prática comum de pegar bebês embaixo dos braços (Figura 2).

Sabes nas famílias com higiene fastidiosa
Indivíduos com higiene fastidiosa podem ter lesões que são escassas em número e menos prevalentes nas mãos e pulsos. Como as lesões são poucas, o problema de prurido é muito menor. O processo da doença pode passar despercebido por um longo período de tempo.

Envolvimento do escalpe
Infantes e crianças pequenas, juntamente com idosos e imunocomprometidos, podem ter lesões crostosas do couro cabeludo, orelhas e face. Frequentemente há infecção secundária por escoriação.

Reação vésicobolhosa
Lesões bolhosas são mais freqüentes em lactentes e crianças pequenas. Isto é verdade para uma variedade de condições dermatológicas. O pioderma estafilocócico é um exemplo. Possivelmente isto é devido a uma aderência celular mais fraca. A presença de lesões vesiculobolhosas em crianças pequenas não deve dissuadir o médico de considerar o diagnóstico de sarna.

Sabiose norueguesa
Esta forma incomum de sarna ocorre principalmente em indivíduos que estão imunologicamente comprometidos com leucemia/linfoma de células T do adulto. A erupção apresenta-se como processo difuso de escamação eritematosa com crosta grave, especialmente das mãos e pés.

Um alto índice de suspeição é o primeiro passo no diagnóstico da sarna. A presença de outros membros da família com prurido ou amigos próximos também é útil. O prurido noturno que se desenvolve relativamente de repente numa criança que de outra forma não teve problemas de pele pode ser sugestivo. Nos bebés, um sinal característico mas invulgar da sarna é a fricção das plantas dos pés. Geralmente há pápulas eritematosas a serem vistas.

O diagnóstico definitivo é feito pela identificação microscópica dos ácaros, ovos ou fezes. Isto nem sempre é prático ou fácil de fazer. Raspas de tocas ou pápulas são colocadas em uma lâmina de vidro e examinadas microscopicamente sob baixa potência. Várias lesões podem ter que ser raspadas com firmeza para se obter uma identificação positiva. De um ponto de vista prático, a suspeita clínica deve anular a microscopia negativa.

Identificando outras condições

Além da sarna, as condições mais comuns a serem consideradas quando apresentadas com uma criança com prurido estão listadas na Tabela.

Dermatose atópica ou eczema infantil é uma condição geneticamente determinada comum. Classicamente, o paciente apresenta lesões faciais aos 4 a 6 meses de idade. Pode haver eczema mal definido e desigual no tronco e extremidades. Na infância tardia, o padrão é mais flexural, envolvendo as fossas antecubital e poplítea, e os aspectos flexurais dos punhos (Figura 3). O prurido é sempre pior à noite. Uma história familiar de atopia cutânea, asma e febre dos fenos é comum. O coçar repetido pode produzir pápulas persistentes ou pápulas prurigo com ou sem pioderma superficial crostoso secundário.

Urticáriaapular é um termo dado a pápulas episódicas, simetricamente distribuídas, eritematosas que são causadas por picadas de insetos como mosquitos, pulgas e percevejos. Esta condição pode ser mais comum em crianças atópicas. O prurido pode ser significativo, especialmente à noite (mas a comichão por qualquer causa é frequentemente pior à noite). A comichão repetida pode produzir um problema crónico de nódulos cutâneos espessados (Figura 4). A pele asiática parece mais propensa a esta reação nodular.

As picadas de insetos de pulgas e mosquitos são geralmente transitórias na natureza, vermelho brilhante, com um punctum central. As áreas cobertas são frequentemente envolvidas. As lesões podem ser localizadas, um fenômeno referido como o padrão pequeno-almoço-almoço-almoço-jantar (Figura 5). Para a maioria das picadas de insectos comuns, a morfologia da picada não dá qualquer pista sobre a identidade do insecto que morde. Nem todos os indivíduos são o “sabor” correto para ser mordido, e alguns não desenvolvem reações locais significativas quando mordidos, portanto não é raro ver apenas um membro da família tendo um problema. Os pais frequentemente descartam o diagnóstico por causa disso.

Molluscum contagiosum é uma doença benigna e comum da pele e das mucosas que é causada por um poxvírus específico. Pode não parecer que o molusco contagioso faça parte do diagnóstico diferencial da sarna. No entanto, lesões molusculares que se tornam eczematizadas e inflamadas podem ser difíceis de identificar. Em crianças, o molusco contagioso geralmente não é transmitido sexualmente. A lesão clássica é uma pápula da cor da pele de 1 mm a 3 mm com umbilicação central (Figura 6). As lesões podem estar espalhadas de forma aleatória sobre a pele, embora em crianças pequenas tendam frequentemente a estar nos aspectos laterais do tronco, estendendo-se até às axilas e às superfícies internas dos braços. A área das fraldas que se estende até às nádegas e coxas também é comumente envolvida. Pode haver algumas lesões ou centenas. O que torna o diagnóstico por vezes difícil é que pode desenvolver-se uma reacção eczematosa à volta das lesões de modo a que a escoriação e o eritema ocultem as lesões dos pequenos moluscos. À primeira vista, a reação eczematosa é notada e as lesões dos moluscos são perdidas.

Urticaria é menos comum em crianças do que em adultos e pode ser difícil de reconhecer. Ao invés de notar as pápulas urticárias transitórias de uma criança, os pais podem notar apenas a escoriação e os arranhões, e ouvir as queixas de coceira (Figura 7). Muitas vezes o coçar da pele pruriginosa pode induzir ao dermatologismo secundário. Isto apresenta-se com pápulas eritematosas lineares que são marcadamente pruriginosas. Os indivíduos atópicos parecem ser mais propensos ao dermatologismo.

Gestão da sarna

Após o diagnóstico da sarna ser estabelecido, o tratamento pode ser iniciado em duas direções: terapia antiescabiótica específica e gestão não específica dos problemas secundários da coceira, eczematização e possivelmente pioderma.

Os princípios do tratamento específico incluem a escolha de um agente baseado na eficácia e toxicidade potencial. Isto pode ser um problema real em bebês muito jovens. Os agentes são tradicionalmente aplicados de forma fina desde o pescoço até todas as áreas, estejam elas envolvidas ou não. Pode haver necessidade de incluir o couro cabeludo, rosto e orelhas, dependendo do envolvimento clínico. A medicação é deixada ligada, geralmente por 8 a 10 horas, e banhada. Os artigos que estiveram em contato próximo com a pele do paciente – roupa de cama, roupa de cama e roupa íntima – são lavados com água e sabão e depois secos usando o ciclo quente e seco. Não há necessidade de ser agressivo na limpeza de roupas externas, colchões, ou outras superfícies. Todos os membros da família e outros indivíduos em estreito contato com o paciente, sejam eles sintomáticos ou não, devem ser tratados uma vez. É normal que o paciente receba um segundo tratamento 5 a 7 dias depois.

Anticabióticos específicos

Atualmente, permetrina 5% creme ou loção (Kwellada-P loção, Kwellada-P creme enxaguamento, Nix creme) são os agentes de escolha. Permetrina é um piretróide, um agente inseticida sintético. Não confundir a loção Kwellada-P com a loção Kwellada, que foi o produto comum do lindano utilizado durante muitos anos.

O perfil de segurança da permetrina tópica é bom, embora não seja recomendado para utilização em bebés com menos de 2 meses. Durante a primeira infância, como durante a gravidez e lactação, a permetrina tópica é usada quando os benefícios esperados superam os riscos potenciais. A preparação é geralmente bem tolerada. Pode ocasionalmente produzir uma irritação ardente. O creme de permetrina só é usado para lesões no couro cabeludo se estas estiverem presentes. É usado principalmente no tratamento da pediculose capite.

Loção tópica de 1% de lindano tem sido usada por muitos anos. É tão eficaz como a permetrina. Já foi amplamente utilizada sob o nome de loção Kwellada, mas seu uso tem diminuído drasticamente nos últimos anos devido a preocupações sobre a toxicidade sistêmica (10% do lindano aplicado na pele pode ser absorvido). A toxicidade do sistema nervoso central tem sido relatada, principalmente como resultado de uma aplicação incorreta, uso excessivo e falta de adesão dos pacientes. Não é recomendado para lactentes e crianças pequenas.

A pomada de 6% de enxofre tópico é um tratamento antiquado usado raramente agora, pois é minimamente eficaz, confuso e odorífero. A sua segurança em bebés e crianças pequenas não foi estabelecida. É aplicado por 3 noites consecutivas.

Crotamiton cream (Eurax) não é um agente anti-escabiótico muito eficaz, mas é um antiprurítico tópico eficaz. O creme era usado mais extensivamente no passado, quando menos preparações anti-escuábicas eficazes estavam disponíveis. É aplicado duas vezes por dia durante 5 a 7 dias.

Gestão não específica da sarna

Apesar de ser obrigatória a terapia anti-cabiose específica, esta não proporciona necessariamente um alívio rápido das reacções eczematosas e irritantes generalizadas. O alívio do prurido e eczema secundário pode levar de 2 a 4 semanas. Frequentemente, a persistência do prurido produz tanta preocupação do paciente que leva ao uso excessivo dos irritantes agentes anti-escabióticos tópicos, que podem causar dermatite de contato.

A persistência da sarna por qualquer período de tempo geralmente invoca um eczema papular não-específico, que pode envolver outras áreas além dos locais clássicos da sarna. Na verdade, o número real de ácaros na pele é geralmente pequeno em comparação com a extensão generalizada da erupção. Este “eczema da sarna” pode ser um problema persistente muito depois do ácaro da sarna ter sido erradicado. O ciclo de coceira pode ser auto-perpetuante, causando grande desconforto e ansiedade ao paciente.

– As seguintes instruções gerais para o tratamento de pele irritada devem ser dadas às famílias:

– Tome banhos curtos e tépidos com quantidades mínimas de sabão.
– Evite banheiras quentes e banheiras de hidromassagem.
– Usar tecidos macios e evitar irritantes lãs e sintéticos.
– Evitar o excesso de roupa de cama para evitar o sobreaquecimento durante a noite.
– Usar antipruríticos tópicos como emolientes brandos e loções antipruríticas. Estes incluem pramoxina/
– Loção de mentol/cânfora (PrameGel, Sarna-P).
– Usar corticosteróides tópicos. Estes são agentes valiosos para a reação de irritação secundária. Iniciar os corticosteróides tópicos imediatamente após o primeiro tratamento anti-escabiótico, aplicando duas a três vezes ao dia. Para bebés e crianças pequenas com um problema modesto, o creme de hidrocortisona a 1% é normalmente adequado. Para reacções mais graves e persistentes, podem ser usados corticosteróides tópicos de média resistência como o creme 0,1% de triamcinolona ou o creme 0,05% de betametasona, desde que a duração do uso não exceda 1 a 3 semanas. Antipruríticos como mentol (0,25% a 0,5%) ou cânfora (0,25% a 0,5%) podem ser adicionados à base de corticosteroides.
– Usar antipruríticos orais. Estes podem ser úteis, especialmente para prurido nocturno. Hidroxizina e difenidramina são comumente usados.

Se o tratamento parece ter falhado após 2 a 3 semanas, a seguinte pergunta deve ser feita:

– O diagnóstico foi correto?
– Houve adesão adequada do paciente?
– O paciente tem tratado demasiado a pele?
– Tem havido re-exposição à sarna?
– O paciente desenvolveu um eczema pós-escabiótico que se tornou auto-perpetuante?

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Como em todas as condições médicas, o paciente e a família farão melhor se estiverem bem informados. O diagnóstico da sarna, ou mesmo a sugestão de sarna, pode produzir descrença e uma reação emocional baseada no entendimento errôneo de que a causa é uma higiene inadequada. A gestão pode ser um desafio, especialmente quando o problema não se resolve rapidamente.

Administração de outras condições

Dermatite atópica é um assunto demasiado grande para ser discutido aqui em detalhe. Entretanto, uma revisão dos princípios básicos pode ser útil. Os factores que fazem comichão cutânea atópica incluem o seguinte:

– Inerente limiar inferior de comichão cutânea.
– Pele seca.
– Aumento da incidência de contacto com irritante.
– Suor e sobreaquecimento.
– Stress emocional.
– Superinfecção cutânea, nem sempre com pioderma clássico.
– Dermatite de contato alérgica, especialmente em resposta ao níquel.

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Os esforços para minimizar os fatores acima são tão importantes para o manejo dermatológico de uma criança com eczema atópico quanto os agentes terapêuticos específicos prescritos. Por vezes, a diversidade étnica da nossa população de pacientes e as barreiras linguísticas resultantes podem dificultar a obtenção de uma adesão adequada ao tratamento. Mesmo sem barreiras linguísticas, é difícil para alguns pais aceitar que não existe um tratamento simples e único para garantir o rápido sucesso clínico.

As práticas gerais de cuidados de pele não específicos delineados para a sarna também são boas para condições não escabiísticas. Uma importante adição é a lubrificação regular e completa da pele atópica. É necessária a aplicação de emolientes suaves na pele umedecida (não seca). Os emolientes variam dependendo do conforto e da preferência do paciente e podem variar de vaselina a produtos mais leves, menos gordurosos e não perfumados. A terapia antiprurítica inclui agentes orais como a hidroxizina e a difenidramina. Os corticosteróides tópicos são a base do tratamento tópico. A escolha de agentes específicos é semelhante à que foi delineada para o tratamento da sarna. O objectivo deve ser utilizar o produto menos potente possível devido aos potenciais efeitos secundários cutâneos a longo prazo. É prudente não dar recargas não supervisionadas de corticosteróides tópicos. A pele das crianças tem maior probabilidade que a pele dos adultos de desenvolver atrofia cutânea.

Um avanço significativo na terapia tópica da dermatite atópica tem sido a introdução de imunomoduladores tópicos: pomada tacrolimus (0,03% ou 0,1%) (Protopic) e creme pimecrolimus 1% (Elidel). Estes agentes estão indicados para doentes não imunocomprometidos com 2 anos ou mais de idade a curto prazo. Também podem ser usados intermitentemente para o longo prazo e para doenças leves e moderadas. Eles são especialmente valiosos quando as terapias convencionais são inadequadas ou apresentam riscos. Não devem ser usados quando há evidência clínica de infecção viral. A reacção adversa mais comum é uma sensação de ardor ou calor, que normalmente é transitória. A despesa das preparações torna o seu uso mais viável para doenças relativamente localizadas.

Manejo inespecífico de outras condições

A urticáriaapular geralmente responde prontamente ao tratamento, desde que os insetos parem de morder. Medidas gerais devem ser usadas para manter a pele fresca e livre de irritação. Corticosteróides tópicos, essencialmente os mesmos que são usados para tratar uma reacção eczematosa à sarna, são satisfatórios. Os antipruríticos orais podem ser úteis. Pacientes e familiares se beneficiam da tranquilidade em relação à natureza do processo.

As picadas de insetos podem ser difíceis de tratar porque muitas vezes é impossível identificar o inseto que morde, tornando possíveis apenas medidas gerais de manejo ambiental. A atenção à possibilidade de animais de estimação infestados é necessária. Lembre-se de que pulgas e ovos adultos podem permanecer viáveis por meses em uma casa vaga. Repelentes de insectos como o dietiltolumanídeo (DEET) são os agentes preferidos, embora nem sempre sejam totalmente eficazes. (A encefalopatia devido ao uso extensivo e repetido da dietiltoluamida tem sido relatada em crianças). Permethrin spray de roupa também pode ser útil. Existem numerosos produtos comuns, como a tiamina, que têm os seus defensores. Infelizmente, não há apoio científico para o seu uso.

Molluscum contagiosum é dito ser uma infecção auto-limitada, embora na minha experiência isso raramente pareça ser o caso. O tratamento depende do local da infecção, da idade do paciente e da sua capacidade de cooperar. As lesões isoladas esparsas podem ser removidas fisicamente por extração, curetagem ou crioterapia. Lesões múltiplas, especialmente em crianças pequenas, podem ser tratadas com sucesso com o uso da solução tópica de cantharidina (cantharone). Este tratamento produz vesiculação no local aplicado e geralmente cicatriza sem muito incidente. É necessário ter cuidado ao tratar lesões faciais e também quando os indivíduos são de pele mais escura. Sessões de tratamento repetidas são frequentemente necessárias. Procure também os familiares afetados como fonte de reinfecção.

Em pacientes que não respondem aos tratamentos habituais, tem havido relatos encorajadores do uso do modulador de resposta imunológica tópica, o creme imiquimod (Aldara). Este creme tem a vantagem de ser bem tolerado e fácil de aplicar (três vezes por semana). A desvantagem é o custo do medicamento. No entanto, em crianças ou naquelas com lesões disseminadas ou de difícil localização, como no rosto, pode ser uma escolha muito satisfatória. O curso de tratamento é normalmente de 8 a 12 semanas. Agentes queratolíticos tópicos, como a tretinoína 0,025% ou o creme 0,05%, também podem ser bem sucedidos por vezes, presumivelmente devido ao efeito descascador que produzem.

Conclusões

O tratamento de uma criança com comichão não é fácil. A idade do paciente muitas vezes não permite que a motivação ou a autodisciplina façam parte do programa terapêutico. Nem sempre é fácil fazer um diagnóstico rápido, e as expectativas dos pais em relação à duração do tratamento exigido podem ser irrealistas. Apesar dos melhores esforços e de um alto índice de suspeita, a sarna pode não ser diagnosticada. Talvez a melhor abordagem seja tratar qualquer coisa que pareça remotamente como a sarna, como se fosse sarna. O lado negativo é mínimo. O lado positivo é que você e o paciente podem ficar felizes com os resultados.

Interesses concorrentes
Nenhum declarado.

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Tábua. Condições comuns que imitam a sarna.

Condições Opções de tratamento
Dermatite atópica – Emolientes
– Corticosteróides tópicos leves a moderados
– Pomada de Tocrolimus
– 0,03% (2 – 5 anos)
– 0.1% (> 6 anos)
– Creme Pimecrolimus (> 2 anos)
– Anti-histamínicos orais
Urticáriaapular – Suave a moderados corticosteróides tópicos
– Antipruríticos tópicos
– Anti-histamínico oral
-Mordidas de insectos – Prevenção–Produtos que contêm DEET
– Tratamento–o mesmo que para urticária papular
Molusco eczematizado
contagiosum
– Remoção física ou química
– Leve a moderada corticosteróides tópicos
Urticaria – Pesquisa de causas
– Anti-histamínicos orais

1. Kang S, Lucky AW, Pariser D, et al. Segurança a longo prazo e eficácia da pomada tacrolimus para o tratamento da dermatite atópica em crianças. J Am Acad Dermatol 2001;44(suppl 1):S58-64. PubMed Abstract
2. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, et al. Safety and effacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2002;46:495-504. PubMed Abstract Full Text
3. Skinner RB Jr. Tratamento de moluscum contagiosum com creme imiquimod 5%. J Am Acad Dermatol 2002;47(suppl 4):S221-S224. PubMed Abstract
Table. Condições comuns que imitam a sarna.

Condições Opções de tratamento
Dermatite atópica – Emolientes
– Corticosteróides tópicos leves a moderados
– Pomada de Tocrolimus
– 0,03% (2 – 5 anos)
– 0.1% (> 6 anos)
– Creme Pimecrolimus (> 2 anos)
– Anti-histamínicos orais
Urticáriaapular – Suave a moderados corticosteróides tópicos
– Antipruríticos tópicos
– Anti-histamínico oral
-Mordidas de insectos – Prevenção–Produtos que contêm DEET
– Tratamento–o mesmo que para urticária papular
Molusco eczematizado
contagiosum
– Remoção física ou química
– Leve a moderada corticosteróides tópicos
Urticaria – Pesquisa de causas
– Anti-histamínicos orais

W. Alan Dodd, MD, FRCPC

Dr Dodd é um dermatologista em clínica privada em Vancouver, BC.

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