Thursday Feb 03, 2022

Pare de perseguir os médicos por receitar legitimamente opióides para dor crônica

A minha esposa e filha são pacientes com dor crônica. Em nome deles e de outros como eles, passei 22 anos moderando grupos de apoio das mídias sociais e analisando a literatura médica para que os não-doutores pudessem entendê-la. Minha graduação é em engenharia, não em medicina, embora eu tenha aprendido muito sobre dor, alívio da dor e cuidados com a saúde nos Estados Unidos.

Nos mais de 50 grupos do Facebook que eu apoio, eu ouço pessoas em agonia toda semana. Para proteger as identidades, aqui estão algumas paráfrases de posts online:

  • O meu médico me forçou a diminuir a terapia opióide abaixo de um nível que durante anos me deu alívio da dor e boa qualidade de vida por anos. Agora estou totalmente incapacitado e com dores constantes.
  • O meu médico diz que não receitará mais opiáceos a ninguém. Mas nenhum outro centro da dor em nossa área está tomando novos pacientes.
  • O meu médico quer que eu tome Tylenol e aprenda a meditar.
  • Não posso tomar muito mais disto.

Os médicos já deveriam ter recebido a mensagem de que desertar pacientes é uma violação dos padrões da prática médica, sem mencionar os direitos humanos. Mas eles não o fizeram. Pelo contrário, eles têm ouvido falar de outros médicos que foram invadidos por equipes da agência de combate às drogas, seus pacientes aterrorizados, registros médicos apreendidos e práticas arruinadas por anúncios na mídia local. Compilando tais táticas brutais, as farmácias em cadeia compilaram altas listas de prescritores, colocando na lista negra os médicos que mais prescrevem e negando a prescrição de medicamentos para dor aos seus pacientes.

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Muito da confusão descrita pelos pacientes provém diretamente do “Guia para Prescrição de Opiáceos para Dor Crônica” do Centro de Controle e Prevenção de Doenças de 2016. Nela, o CDC exortava os profissionais a evitar o aumento das doses de opióides para novos pacientes acima das doses diárias de 50 mg de morfina equivalente a miligrama (MME). Para pacientes mantidos em doses acima de 90 MME, os médicos foram aconselhados a conduzir e documentar revisões de risco e benefício.

A diretriz do CDC tornou-se controversa quase imediatamente após ter sido publicada. Apesar das grandes críticas, ela foi amplamente interpretada por médicos, hospitais, seguradoras, legisladores estaduais, conselhos médicos e pela DEA como um mandato para limites rígidos na prescrição de opiáceos – mesmo para os chamados pacientes legados para os quais opiáceos a longo prazo ou em altas doses já haviam se mostrado seguros e eficazes.

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Desde a publicação da diretriz, a American Medical Association, a American Association of Family Physicians e outras organizações repudiaram a ciência, lógica e conclusões da diretriz do CDC e da caça às bruxas do DEA. Mas ninguém no governo está ouvindo os profissionais médicos mais do que eles estão ouvindo os pacientes.

Em novembro de 2018, a Casa de Delegados da Associação Médica Americana emitiu sua inovadora Resolução 235. Ela diz em parte:

“… nenhuma entidade deve usar limites de MME (morfina miligrama equivalente) como algo mais do que orientação, e os médicos não devem estar sujeitos à disciplina profissional, perda da certificação da diretoria, perda de privilégios clínicos, processo criminal, responsabilidade civil, ou outras penalidades ou limitações da prática apenas para prescrever opióides em um nível quantitativo acima dos limites de MME encontrados na Diretriz CDC para Prescrição de Opióides.”

Em abril de 2019, sob fogo de profissionais médicos de todo o país, a CDC desaconselhou a “má aplicação” da diretriz. Escrevendo no New England Journal of Medicine, três autores da diretriz disseram que ela nunca pretendeu se tornar um padrão obrigatório, embora mais de 30 estados a tivessem incorporado à legislação nos três anos desde sua publicação. Mais ou menos ao mesmo tempo, a FDA emitiu um aviso de segurança contra o rápido afunilamento de indivíduos de opiáceos ou a interrupção repentina de sua administração, com base em prejuízos conhecidos para os pacientes.

Como muitos defensores dos pacientes disseram na época, os anúncios do CDC e da FDA eram muito pouco tarde demais. Dezenas de milhares de pacientes já tinham sido abandonados pelos seus médicos ou forçados a desistir dos medicamentos para a dor que lhes permitiram funcionar.

Os médicos têm intensificado as suas críticas à directriz do CDC e à presença do DEA nas suas práticas médicas. No mês passado, a Academia Americana de Médicos de Família e outros cinco grupos profissionais representando 560.000 médicos e estudantes conclamaram os políticos a “acabar com a interferência política no fornecimento de medicina baseada em evidências”. Como eles observaram, “os médicos nunca devem enfrentar a prisão ou outras penalidades por prestar os cuidados necessários”. Essas leis obrigam os médicos a decidir entre seus pacientes e enfrentar processos criminais”

Em 10 de junho, a AMA emitiu o Relatório 22 do Conselho Diretor que, entre outras coisas, condena o uso de listas de “altas prescrições” pelas redes nacionais de farmácias para colocar na lista negra os médicos com altas prescrições e impedir que seus pacientes tenham as prescrições de dor preenchidas. As farmácias não são as únicas que utilizam esta táctica: Os advogados regionais dos EUA também estão a enviar cartas intimidadoras aos “receituários elevados”, avisando-os que as suas “práticas de prescrição podem estar a contribuir para o fluxo de opiáceos de prescrição em mercados ilegais e a alimentar vícios perigosos.” Esta afirmação, entretanto, não é substanciada por evidências médicas.

Ainda a este contexto, há um fato inconveniente que ninguém no governo quer ouvir: a quase totalidade da narrativa pública que molda a política opióide federal e estadual está errada. Usando dados publicados pelo próprio CDC, um colega e eu mostramos que não há relação entre as taxas de opiáceos prescritos por médicos e mortes por overdose de todas as fontes de opiáceos, incluindo prescrições legais ou desviadas e drogas ilegais de rua. Em outras palavras, não há causa e efeito entre as taxas de prescrição e as mortes por overdose – e o mapeamento histórico dos dados revela que não é o caso há 20 anos.

Dados do CDC Wonder

Even, como as taxas de prescrição de opióides caíram 25% entre 2011 e 2017, as mortes por overdose de opiáceos continuaram a aumentar.

Dados do CDC Wonder

As suposições centrais da política governamental que regulamenta os opiáceos médicos são diretamente contrariadas pelos dados sobre prescrição, mortalidade e demografia. As implicações são profundas e óbvias: independentemente da ganância e da má direção de alguns médicos maus, as restrições governamentais à prescrição de opiáceos a pacientes com dor são baseadas na mitologia, não em fatos. E o alcance excessivo da DEA está destruindo a vida de dezenas de milhares de pacientes sem uma boa razão. Eu ouço todos os dias as histórias de pacientes com dor vitimizados pelo excesso de regulamentação. Você pode ler algumas, folheando os comentários deste artigo do STAT, ou este.

A política governamental para aliviadores de dor opióides é agora um vasto emaranhado. Pacientes, famílias e seus médicos precisam de alguém para cortar este nó górdio burocrático e acabar com a loucura. Que alguém seja o Congresso e a hora é agora – antes que os governos caiam numa paralisia ainda mais profunda durante as campanhas eleitorais de 2020.

É hora de o Congresso direcionar o CDC a retirar sua diretriz para uma reescrita de base por uma agência como o NIH ou a FDA que realmente sabe o que está fazendo. Da mesma forma, a Administração de Saúde dos Veteranos deve ser direcionada a retirar a sua “Iniciativa de Segurança Ópia”, intimamente relacionada. Os veteranos dizem-me que os padrões de prática médica embutidos na iniciativa estão a levar os veterinários ao suicídio, negando-lhes o tratamento com analgésicos opióides. Finalmente, a DEA deve ser instruída a parar de perseguir os médicos que estão legitimamente prescrevendo opióides aos seus pacientes com dor crônica por “excesso de prescrição”, algo para o qual nenhuma agência ainda criou uma definição aceita.

Devia haver uma lei … e eu me voluntario para ajudar a escrevê-la. A Resolução 235 da AMA (descrita anteriormente) deve tornar-se política obrigatória para todas as agências federais de saúde e de aplicação da lei: o CDC, FDA, NIH, DEA, VA, o Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas e o Departamento de Justiça, para citar apenas algumas. Então os reguladores de drogas em nível estadual e a aplicação da lei precisam ser informados sobre a mudança de política – pontualmente.

É hora de acabar com a loucura!

Richard A. “Red” Lawhern, Ph.D., é um defensor não-físico de pacientes, moderador de comunidades de pacientes online, e co-fundador e ex-diretor de pesquisa da Alliance for Treatment of Intractable Pain.

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