Thursday Feb 03, 2022

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Lesão extra-abdominal associada

Lesões aórticas contundentes acompanham lesões hepáticas e esplênicas em 15-20% dos casos (Fabian, Hunt cit. 24); o estudo de Santaniello afirma que 33% dos pacientes com lesão aórtica contundente associaram lesões hepáticas/esplênicas simultâneas. Os protocolos recentes da NOM para lesões esplênicas desmascaram o mito da “remoção do baço da equação”. O estudo de Santaniello mostra que lesões esplênicas menores (grau I-II) associadas a lesões da aorta representam um risco mínimo/nulo para a terapia anticoagulante. No editorial deste artigo, Kenneth Mattox discorda desses achados não reconhecidos quando se trata de lesão aórtica associada a lesões esplênicas maiores.

Sartorelli considera que o desfecho da ONA em pacientes com traumas parenquimatosos múltiplos não é diferente do da ONA no envolvimento de órgãos únicos. Além disso, a ONA em pacientes com lesões cerebrais associadas a lesões hepáticas/esplênicas é segura (Archer cit. 23,25). Garber observou que as lesões torácicas são responsáveis pela maioria das lesões associadas (77%), seguidas pelas lesões na cabeça (59%).

Uma idade superior a 55 anos foi considerada um critério para um NOM sem sucesso (Godley teve uma taxa de sucesso de 9% ao NÃO empregar pacientes idosos; Esposito cit 23). Porquê? Os pacientes idosos têm reservas biológicas decrescentes; alterações estruturais concordantes com a idade tornam improvável uma hemostasia espontânea, aumento da fragilidade esplênica. Numa tentativa de decifrar estas afirmações, Barone cita 2 artigos escritos por Morgenstern e publicados entre 1983 e 1979. Morgenstern e Uyeda (1983) afirmam que “a hemostate esplênica é temperada pela idade, crianças e adultos jovens com túnica muscular lisa funcional e túnica elástica” enquanto pacientes idosos exibem alterações estruturais que “restringem a contração e retração dos vasos sanguíneos danificados dentro do parênquima esplênico”.

Em 1979, Morgenstern e Shapiro sugeriram que a esplenorrafia deveria ser contra-indicada em pacientes idosos. Em 1964, Gross observou a distinção estrutural entre a cápsula esplênica em pacientes adultos jovens e idosos, afirmando que “após os 60 anos de idade a cápsula esplênica está se espessando”. Talvez os estudos de Gross devessem ser revistos e estabelecidos como um protocolo padrão para a ONA em pacientes idosos. (Barone-17). Sartorelli relatou resultados favoráveis para a ONA em 83,3% de todos os pacientes >55 anos de idade, semelhantes aos veiculados por Barone (83% – 17), Myers , Brasel (71% -15) e Cocanour . Além disso, Clancy declarou que a percentagem de baços conservados em pacientes com mais de 65 anos de idade é semelhante à dos pacientes mais jovens (40 pacientes com mais de 65 anos de idade foram tratados com sucesso pela ONA). Não é a idade, mas o grau de lesão esplênica que aumenta o risco de insucesso para o NOM . O uso de BOAST (Bedside Organ Assessment with Sonography for Trauma), bem como o monitoramento permanente e cuidadoso desses pacientes garante o sucesso do desfecho favorável com a ONA .

De acordo com Frizis, a velhice não tem influência no desfecho final de pacientes com trauma múltiplo idosos; o trauma não é apenas uma doença dos jovens e “a idade é o problema, não a lesão”.

O nível de consciência – no passado, pacientes com estado mental alterado não eram tratados de forma conservadora por causa de lesões intra-abdominais negligenciadas que poderiam requerer laparotomia. Entretanto, os estudos juvenis de Archer e Keller não justificavam a existência de complicações não diagnosticadas em crianças. O estudo de Rozycki corrobora os achados de Archer, inclusive para pacientes com GCS ≤ 8, afirmando que “a NOM não só é perfeitamente viável em pacientes com lesões cerebrais graves, mas eficiente e segura”. Segundo Pal, as tomografias representam um método de diagnóstico muito eficaz para pacientes hemodinamicamente estáveis, com estado mental alterado e exame abdominal equívoco, tendo uma sensibilidade de 97,7%, uma especificidade de 98,5% e uma precisão geral de 99,4%. Os autores consideram que o RDP não é necessário neste grupo de pacientes.

Resultados do Archer (NOM em pacientes com estado mental alterado é seguro em um ambiente estritamente monitorado) são confirmados pela taxa de sucesso da NOM em pacientes com GCS<13 (93%). Da mesma forma, Cocanour considera que as lesões cerebrais não são uma contra-indicação para a NOM.

Estudo de Sartorelli sobre lesões múltiplas intra-abdominais parenquimatosas estabeleceu uma taxa de sucesso para a NOM de 94,1%, confirmando assim sua segurança; da mesma forma, Goan considera que a NOM em pacientes com lesões hepáticas é segura quando é fornecida uma cuidadosa monitorização clínica e imagística.

A gravidade da lesão esplênica – parece que a NOM é eficaz em lesões esplênicas com um escore AAST lesional médio de 3 . Há alguns estudos (Nallathambi, Malangoni, Pickhardt, Brick, Mahon, Taylor, Jeffrey cit.34,35) sinalizando que as lesões esplênicas têm um progresso imprevisível e provando que não há correlação óbvia entre a gravidade da lesão anatômica e o resultado clínico. Velmahos debateu estes resultados com base nas suas conclusões: O AIS é um sistema defeituoso de estadiamento intra-abdominal das lesões viscerais; um modelo de predição útil deve ser simples.

A gravidade do hemoperitônio – é considerado correlacionado com o escore de lesão; Hiatt e Federico (cit. 14) consideraram o oposto exato como verdadeiro.

Transfusões de sangue > 4 unidades; todos os pacientes incluídos no estudo de Sartorelli com falha prematura de NOM necessitaram de mais de 4 unidades de sangue transfundido. Um nível de hemoglobina de < 9 g/dl e uma frequência cardíaca de > 100 batimentos por minuto é um indicador para transfusão de sangue.

Protocolos recentes para a MNE são aplicáveis em todos os pacientes com trauma múltiplo com lesões esplênicas (mas sem hemorragia), necessitando mais de 4 unidades de unidades transfundidas (geralmente após fraturas pélvicas) apenas em centros de trauma. É importante lembrar que o sangramento prolongado pode causar distúrbios de coagulação, afetando o resultado geral da ONA, enfatizando assim a importância de uma avaliação clínica precisa.

Transfusões múltiplas são na verdade a marca da ONA falhada.

Guth e Patcher consideram que doenças esplênicas pré-existentes não representam uma contra-indicação absoluta para a ONA (esplenomegalia relacionada ao HIV). A esplenomegalia induzida por doenças tropicais (especialmente a malária) requer uma abordagem conservadora no caso de um trauma (NOM ou esplenorreia). Na Papua, a malária da Nova Guiné é endêmica, com alta prevalência de ruptura do baço patológico, mas com uma alta taxa de preservação superior a 70% (Águas).

92% de todos os pacientes com cirrose tiveram uma ONM sem sucesso com 55% dos casos fatais após a cirurgia (esplenectomia como consequência de uma ONM falhada). O insucesso da MNE é explicado pela hemostasia espontânea alterada, associada à síndrome de hipertensão portal pré-existente (que leva ao aumento da pressão hidrostática dentro do parênquima); há também um déficit de fator de coagulação na cirrose hepática descompensada com uma coagulopatia subseqüente. Portanto, a taxa de mortalidade está diretamente correlacionada com o aumento dos valores de TP (tempo de protrombina), alto escore de lesão e baixos níveis séricos de albumina. A coagulopatia é um fator de risco para um paciente traumatizado com cirrose (Wahlstrom 2000; Tinkoff 1990; Morris 1990 – cit.37). É imperativo operar para parar a hemorragia se o paciente tiver uma coagulopatia pré-existente agravada pela hemorragia em curso. Quando a coagulopatia preexistente é a responsável pela hemorragia após o trauma, então o distúrbio hemorrágico deve ser abordado primeiro e depois decidir se ainda é ou não necessária uma intervenção cirúrgica. Fang considera que a cirrose é uma contra-indicação para NOM.

Patientes com TP prolongado não devem ser abordados pela NOM em caso de trauma esplênico mesmo que a cirrose não esteja presente .

Religião representa um fator importante no tratamento da lesão esplênica. Zieg e co. apresentaram o caso de um paciente hemofílico tipo A, testemunha de Jeová, com trauma esplênico e resultado NOM favorável que foi tratado com fator VIII recombinante. Existem 10 casos na literatura inglesa de pacientes hemofílicos e trauma esplênico, dos quais 3 tiveram um excelente resultado para a ONM.

Apresentamos agora as contra-indicações relativas para a ONA que são basicamente critérios para uma atitude mais cautelosa ao avaliar e estabelecer o tratamento adequado :

– trauma multissistêmico;

– dano cerebral grave;

– outra lesão associada interferindo com a lesão esplênica e possivelmente necessitando intervenção cirúrgica ; em 1.7% da lesão esplênica está associada à lesão diafragmática (Miller-41) e menos de 1% dos pacientes com traumatismo abdominal rombo apresentam lesão oca de visco (0.3% têm perfuração intestinal).

– idade>55 anos ;

– baço doente.

– a única contra-indicação absoluta é representada pela instabilidade hemodinâmica.

– Os benefícios do NOM são:

– baixa morbidade e mortalidade; a preservação do esplênico leva a infecções precoces menores em adultos;

– evitar uma laparotomia não terapêutica;

– nenhuma complicação imediata/terminal que normalmente acompanha uma laparotomia;

– mínimo de transfusões de sangue

– diminuição da permanência hospitalar (quando outras lesões que prolongam a permanência hospitalar coexistem);

– manutenção da função imunológica e prevenção de IOPS.

– potenciais inconvenientes da OPSI :

– lesões negligenciadas;

>Allen and co (cit. 46) observaram que 2,3% dos pacientes com OPSI tiveram outras lesões associadas que foram inicialmente negligenciadas e necessitaram de cirurgia mais tarde (diagnóstico tardio por mais de 6 horas em 20% em pacientes com trauma abdominal rombo), mas com muitas complicações intra-abdominais. No estudo de Sartorelli, as lesões de visco oco negligenciadas totalizaram 0,8% de todos os casos .

– Período de tempo previsível para um segundo sangramento potencial; a combinação do aumento do uso da OMP com a diminuição da permanência hospitalar pode aumentar a oportunidade de ruptura ambulatorial. 1,4% dos pacientes tratados por tratamento não cirúrgico necessitaram de esplenectomia e o tempo médio para esplenectomia foi de 8 dias (Zarzaur- 47).

– Baixa taxa de conservação do esplênico após cirurgia após cirurgia sem sucesso;

– Um cirurgião de plantão 24 horas por dia, 7 dias por semana e monitorização clínica permanente;

– Debates sobre o período de tempo necessário para uma recuperação completa.

– A demora na exploração cirúrgica pode aumentar o risco de choque hemorrágico, grandes distúrbios sanguíneos, transfusões excessivas de sangue e potencial morte. Em 90% dos casos, o fracasso da ONA é evidente nas primeiras 50 horas a partir do insulto inicial. Velmahos identificou 4 fatores de risco independentes para um NOM sem sucesso: escore de gravidade da lesão esplênica, hemoperitônio de mais de 300 ml, RAPIDEZ positiva, transfusões de sangue necessárias. Estatisticamente falando, quando todos os 4 fatores estão presentes, o NOM falhará em 96% dos casos.

Meyers , Urano e Wisner identificaram os seguintes critérios para cirurgia de emergência obrigatória:

– instabilidade hemodinâmica persistente (apesar da ressuscitação agressiva do líquido);

– eventos hipotensos recorrentes precoces (após ressuscitação adequada);

– lavado peritoneal diagnóstico macroscopicamente positivo (em associação com os critérios anteriores);

No estudo de Velmahos as complicações após a ONA ocorreram em 40% dos casos e consistem em:

– hemorragia persistente/ redobramento;

Isso é óbvio quando um estado alterado está presente juntamente com a ocorrência/recorrência de sinais de hemorragia interna, um aumento do número de sangue transfundido para manter uma pressão arterial sistólica normal, uma piora da imagem da TC/US e uma queda significativa do hematócrito e da hemoglobina. Na maioria dos casos, o culpado é o sangramento persistente; o sangramento retardado ocorre em fraturas esplênicas de 2 etapas (uma lesão real – pseudoaneurisma intra-esplênico) ou no caso de uma ruptura do hematoma subcapsular em expansão (a água está se movendo através da osmose levando ao aumento do tamanho do hematoma).

– Pseudocisto esplênico pós-traumático;

– Abcesso esplênico raro; infecção por espalhamento de sangue ou contaminação por vecinidade são as principais causas; o tratamento consiste em drenagem percutânea e, em caso de falha, esplenectomia;

– Esplenose

– Asplenia pós-ventilação (falência esplênica funcional);

– Complicações pulmonares;

– Trombose venosa profunda;

– Patologia induzida por transfusão de sangue (HIV, hepatite C).

>

– O Schreiber (cit. 50) considera que o risco de infecção pelo HIV, o de vírus leucêmico humano com células T e de hepatite B e C a partir de 1 unidade de sangue transfundido é de 1 em 34000 casos, sendo 88% dos casos de hepatite B e C.

Não houve sucesso da NOM

Ocasos com maior frequência nas seguintes circunstâncias:

– instabilidade hemodinâmica (PA sistólica < 90 mmHg apesar de reanimação adequada);

– idade > 55 anos;

– > 4 unidades de sangue transfundido para manter um nível de hemoglobina acima de > 10 g/dl;

– Leucocitose persistente;

– O início ou agravamento da irritação peritoneal (sugerindo sangramento adicional/ outras lesões negligenciadas);

– Sinais de imagem de lesão esplênica (exames de US repetidos)- defeito esplênico pós-traumático;

– Síndrome do compartimento intra-abdominal (pressão intravesical > 20 cm H2O).

De acordo com Velmahos, o tempo mínimo necessário para um paciente ser incluído no protocolo NOM é de 3 hrs.

O intervalo de tempo entre o início e a falha NOM relatada variou entre 6 e 94 hrs, com internação hospitalar prolongada subseqüente (média de 11,2 dias). 67% dos pacientes com falha na VMNI tiveram blush de contraste (hiperdenso, bem delineado, coleta de contraste intraparenquimatoso). Portanto, ele concluiu que o risco de falha NÃO quando o blush de contraste está presente é 24 vezes maior.

NOM falha pode ser explicada por complicações e pela pressão constante que os médicos se encontram para dar alta aos pacientes o mais rápido possível; algumas falhas são evidentes após a alta, o que significa que é muito importante identificar qualquer problema antes disso. Velmahos identificou 2 fatores de risco independentes para falha da NOM: lesão esplênica ≥ 3 e mais de 1 unidade de sangue transfundido. Quando ambos os fatores estão presentes, a taxa de falha de NOM é tão alta quanto 97%; quando nenhum desses fatores está presente, então a taxa de falha de NOM é de 3% .

A taxa de falha de NOM varia entre 2% e 31%. No estudo de Fang esta taxa foi de 21,9% porque 92% dos seus pacientes tinham cirrose hepática.

Estudos retrospectivos de Gavant e Federle (cit. 44) mostraram que a extravasação por contraste/ lesões vasculares pós-traumáticas (blush de contraste) visíveis em tomografias computadorizadas/tomografias espiraladas com contraste intravenoso geralmente estão associadas a uma taxa aumentada para lesões NOM sem sucesso (estas lesões também podem estar presentes em lesões de baixo grau I, II).

tomografia computadorizada mostrando extravasação por contraste (fratura esplênica de grau III); hemoperitônio perisplênico e perihepático.

TC mostrando blush de contraste em lesão esplênica grau II que foi posteriormente confirmada por cirurgia; hemoperitôneo perisplênico.

A falha de NOM em adultos é equivalente com aumento de transfusões de sangue (com seu risco) e cirurgia iminente .

Sucesso de NOM

Em adultos varia entre 61,5% e 97%.

Pachter relata os seguintes resultados: 53% nas lesões de grau II; 29% no grau III; 4% no grau IV; 1% nas lesões de grau V. A alta porcentagem (97%) relatada por Sclafani é posterior ao uso da angiografia e angioembolização proximal. O NOM é bem sucedido em 97% dos casos em crianças, independentemente do escore de lesão (Velanovich cit. 8).

A permanência hospitalar

Varia entre 3 a 7 dias, quando não há outras lesões para obter uma permanência prolongada.

Recomendações de descarga :

– Lesões de grau I-II:

o Evitar actividades extenuantes e desportivas (jogging, levantamento >20 libras, 1 libra=453,6 g),

o Evitar trabalhos de construção durante 6-8 semanas;

o Actividades leves (trabalhos leves em casa, trabalho de secretária e actividade aeróbica leve) 2 semanas após a lesão inicial.

o TAC/US será realizado somente se o exame clínico exigir.

– Grau ≥III lesões :

o Atividade mínima por 1 semana;

o Atividade leve por 4-8 semanas;

o Evitar atividades extenuantes e esportivas por 10-12 semanas.

– Grau IV, lesões V:

o Prevenção de actividades extenuantes e desportivas durante > 3 meses.

o Angiografia obrigatória ou US.

Angiografia esplénica (diagnóstica e terapêutica)

Protocolos recentes de NOM para trauma esplénico incluem a angiografia (diagnóstica e terapêutica) como uma alternativa eficiente . A angiografia pode ter um propósito diagnóstico, bem como terapêutico (embolização vascular e hemostasia).

A primeira embolização angiográfica utilizou Gelfoam (Katzen, 1976) e oclusão temporária por balão (Wholey, 1977) e foram realizadas para fins hemostáticos antes da esplenectomia.

As lesões vasculares visíveis na angiografia são :

– extravasamento de contraste dentro ou fora do baço;

– lesão vascular das artérias terminais (transecção vascular completa);

– fístula arterio-venosa intraparenquimatosa;

– pseudo-aneurisma intra-esplênico;

– compressão vascular por hematoma subcapsular;

– grau variável de desvascularização e irregularidades no preenchimento de contraste (que inclui Seurat spleen= coleções de contraste pequenas, semelhantes a manchas, delineadas/difusas).

-indicações para angiografia esplênica :

– lesões esplênicas de grau 3, 4, 5;

– lesões vasculares visíveis na tomografia inicial;

– sangramento ativo na tomografia ou blush de contraste em um paciente estável hemodinamicamente (em tomografias repetidas);

– diminuição inexplicável do nível de hemoglobina quando não há outras lesões presentes.

Fractura esplénica de grau III num paciente com trauma múltiplo; a angiografia esplénica não mostra danos vasculares – NOM com sucesso.

A angioembolização esplênica (SAE) pode ser:

distal (supraselectivo)

– proximal (artéria esplênica)- conseguida pelo uso de espirais metálicas (bobinas). Produz hemostasia pela diminuição do fluxo sanguíneo e da pressão intra-esplênica; a viabilidade do baço restante é assegurada pelo fluxo sanguíneo colateral (artérias gástricas, artérias omentais, artérias pancreáticas). Sclafani considera que a preservação das funções imunológicas é compatível com este procedimento e mesmo a esplenorrafia é facilitada em caso de intervenção cirúrgica.

– Combinada.

Angiografia diagnóstica e terapêutica (embolização) é realizada após exames de tomografia computadorizada mostrarem lesão vascular intrasplênica. A embolização só é realizada se houver confirmação angiográfica da lesão .

A angiografia de segunda vista é útil em sangramentos recorrentes e após uma angiografia inicialmente negativa (10%) (63 Haan). Haan empregou preferencialmente EAS distal para lesões de grau pequeno e EAS combinadas para lesões graves (porém com quase nenhuma diferença estatística). Haan também acredita que “emergências vasculares tardias” (termo introduzido inicialmente pelo grupo de Memphis) são basicamente diagnósticos tardios que se tornam evidentes quando se realiza uma angiografia para lesões esplênicas graves (grau 3, 4, 5). O grupo Memphis (Davis, Fabian, Croce) provou que a TC inicial e a angiografia podem saltar a lesão vascular devido a espasmo arterial no momento do exame, mas podem mais tarde tornar-se clinicamente detectáveis; a TC em espiral identificou 80% de todas as lesões vasculares que inicialmente eram imperceptíveis (a TC em espiral é usada como um teste de rastreio para a angiografia). O único risco de falha estatisticamente significativo para a ENA é a fístula arterio-venosa que é tratada não apenas pela EAS proximal, mas por uma EAS mais directa.

As conclusões inferidas pelo estudo de Haan são :

– A EAS proximal é um método terapêutico muito mais útil do que a embolização distal (porque diminui a pressão de perfusão esplênica); a exceção é uma fístula arterio-venosa;

– As consequências imunológicas da embolização proximal ainda não estão claras e requerem mais investigação;

– O uso de EAS diminui em 20% a taxa de falha da NOM nas lesões de grau 4 e 5;

– A EAS mostrou-se superior à intervenção cirúrgica quando se trata de trauma esplênico rombo em pacientes com traumatismo cranioencefálico múltiplo.

– O SAE é um método útil e eficiente para a ONA, mas é necessário em apenas 7% dos casos.

Indicações de EAS :

– EAS proximais: é indicado em lesões hilares;

o >3 lesões vasculares periféricas distintas;

o a lesão afeta mais de 50% do parênquima esplênico.

– EAS seletivas: lesões vasculares limitadas. É proficiente porque permite hemostasia adequada e perfusão adequada ao órgão remanescente.

– EAS combinadas: para lesões vasculares múltiplas (alta pontuação de lesão).

Recomenda-se a realização de múltiplas tomografias após a EAS para monitorar a lesão vascular, formação de pseudoaneurisma, tamanho da área infartada e existência de infecção localizada (abscesso esplênico).

SAE representa uma alternativa elegante e agora faz parte de todos os protocolos de NOM em centros de trauma.

Complicações induzidas pela EAS

o Complicações maiores (19%-28.5 %)

o Sangramento – é a complicação mais comum causada pelo diagnóstico tardio de pseudoaneurismas e formação tardia de pseudoaneurismas;

o Lesões negligenciadas: geralmente diafragmática, pancreática;

o Infecção-abcesso esplênico, sepse;

o Atrofia esplênica;

o Lesão arterial iatrogênica;

o Insuficiência renal aguda após administração de contraste

o Trombose venosa profunda.

o Complicações menores (23%-61,9%)

o Infarto esplênico: em 27% dos casos após EAS distal e em 20% dos casos após EAS proximal. A maioria deles são assintomáticos, mas acredita-se que um infarto esplênico seja significativo quando ocorre uma desvascularização de >25% do parênquima esplênico (em repetidas tomografias);

o Migração de material embólico: espiral que migra em EAS proximal precisa de extração.

o Dissecção vascular angiográfica: geralmente é assintomática e não oclusiva (artéria femoral, artéria esplênica).

o Dano vascular na inserção do cateter (fístula arterio-venosa)

o Dor persistente no local de inserção do cateter

o Hematoma no local de punção.

o Síndrome pós-emobolização- inclui sintomas como desconforto geral, febre, dor local e/ou leucocitose que geralmente persistem por 3-5 dias; se as culturas de sangue são negativas e não há sinais de infecção, então é considerado uma complicação bastante benigna. É auto-limitada e é causada por necrose extensa dos tecidos ou trombose intravascular após uma embolização bem sucedida.

o Complicações pleurais e pulmonares;

o Trombocitose;

o Reações alérgicas ao contraste

Na série Shih 28.5 % dos pacientes tiveram complicações maiores, incluindo 4 casos de sangramento pós-procedimento que podem ser atribuídas ao uso de Gelfoam como agente embolizante.

Exames de TC após EAS

Areas de infarto do baço aparecem após EAS que têm certas características:

– O infarto apareceu em 63% dos casos após EAS proximais, mas apenas em 20% dos casos a área se estendeu por mais de 50% do parênquima esplênico.Essas áreas são geralmente pequenas em tamanho, múltiplas, situadas na borda esplênica e curam completamente.

– As áreas de infarto após EAS distal ocorrem em 100% dos casos, com apenas 9% dos casos afetando mais de 50% do parênquima esplênico. São geralmente uma área única e grande imediatamente abaixo do vaso sanguíneo embolizado e cicatrizam completamente na maioria dos casos.

– A EAS distal estatisticamente falando desencadeou mais infartos esplênicos do que a EAS proximal.

– O EAS combinado desencadeou infarto esplênico em 71% dos casos; em 20% deles mais de 50% do parênquima esplênico foi afetado.

Quando bolhas de ar são visíveis dentro do parênquima esplênico é necessário descartar um abscesso esplênico. Da mesma forma, a presença do nível de fluido de ar em uma coleção subcapsular sugere o desenvolvimento de um abscesso esplênico (que pode ser drenado percutaneamente).

A alteração imunológica após o SAE permanece pouco clara. Em estudo recente Shih et al. mostraram que o EAS disregula as translocações do fator nuclear (NF)-kB e agrava a resposta das citocinas em pacientes com lesão do baço. Nakae , em um estudo recente descobriu que a preservação do esplênico (embolização, esplenorrafia, esplenectomia parcial) não tem vantagens sobre a esplenectomia em índices imunológicos, incluindo níveis de IgM e 14 serótipos de anticorpos anti-Streptococcus Pneumoniae. Os resultados de Tominaga sugerem que o perfil imunológico dos pacientes embolizados é semelhante ao dos controles. Ele testou IgM, IgG, C 3 complemento, fator complementar B, CD3, CD4, CD8 (células T helper e supressor), hemograma completo e estado de HIV e descobriu que a imunocompetência esplênica é preservada em um mínimo de 3 meses após a embolização. Consequentemente, a imunização pode não ser necessária. Entretanto, estudos maiores são úteis para fazer recomendações definitivas de vacinação.

NOM representa uma alternativa eficaz e segura para pacientes selecionados com trauma esplênico. Quando se trata de trauma esplênico a NOM é a regra e não a exceção, com seu sucesso contando com avaliação clínica adequada.

A utilização da angiografia digital móvel de subtração diretamente na área de ressuscitação do trauma encurtou o tempo necessário para restaurar a fisiologia normal (reversão mais rápida da acidose, coagulopatia e hipotermia – “tríade da morte” – devido ao encurtamento do tempo necessário para hemostasia) (Morozumi-77).

Estudos recentes sugerem que a intervenção cirúrgica precoce deve ser considerada em pacientes com lesão esplênica romba com extravasamento de contraste e ISS ≥ 25 (Fu-78); Velmahos identificou 2 preditores independentes de falha de NOM: lesões esplênicas rombas de grau V e a presença de lesão cerebral. Jeremitsky avaliou o papel da embolização esplênica como coadjuvante do NOM e constatou que ela aumentou o sucesso da preservação do esplênico. Em sua opinião, os marcadores de maior gravidade das lesões estão associados a um risco aumentado de falha do NOM e o abuso de substâncias representa um preditor independente de falha do NOM. A angioembolização esplênica representa uma opção válida e eficaz em pacientes com lesões esplênicas graves e/ou sangramento ativo (81,Franco-82).

O uso da angioembolização esplênica para lesões traumáticas foi iniciado em nossa instituição em 2009. A primeira angioembolização esplênica bem sucedida em trauma na Romênia foi realizada no Emergency Hospital Bucharest e publicada no “Chirurgia” em 2010 (Venter-83).

Como conclusão: “em um paciente hemodinamicamente estável, com uma lesão esplênica importante, a EAS proximal tem a mesma eficácia da esplenectomia, mas com um baixo número de unidades de sangue transfundido e uma baixa taxa de mortalidade” – Salvatore Sclafani.

Abrigo. Toda nossa gratidão ao Dr. Ioana-Iftimie Nastase por nos ajudar a traduzir este manuscrito.

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