Thursday Feb 03, 2022

Regiunea lombară

DISPOZIȚIA DEGENERATIVĂ CERVICALĂ

Ca și în regiunea lombară, boala degenerativă asimptomatică la nivelul coloanei cervicale crește odată cu înaintarea în vârstă. Matsumoto și colaboratorii au studiat aproape 500 de pacienți asimptomatici cu RMN; a observat degenerescența discală cervicală la 12% până la 17% dintre pacienții cu vârsta de 20 de ani, dar la 86% până la 89% dintre pacienții cu vârsta mai mare de 60 de ani.123 Compresia asimptomatică a măduvei cervicale a fost observată la 7,6% dintre pacienți, majoritatea cu vârsta mai mare de 50 de ani. În mod similar, Boden și colegii au studiat 63 de pacienți asimptomatici cu RMN și au observat degenerarea discului la 25% dintre cei mai tineri de 40 de ani și la peste 60% dintre pacienții cu vârsta mai mare de 40 de ani.124 Pacienții cu vârsta mai mare de 40 de ani au avut o rată de 5% de hernii de disc și o rată de 20% de stenoză foraminală. Teresi și colaboratorii au studiat 100 de pacienți asimptomatici cu RMN și au observat o compresie asimptomatică a cordului cervical la 7% și fie o proeminență discală, fie o umflătură inelară la 57% dintre pacienții cu vârsta mai mare de 64 de ani.125 Humphreys și colaboratorii au studiat foramenul neural cervical la pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 60 de ani cu ajutorul RMN.126 Înălțimea foraminalului se modifică puțin odată cu vârsta. Lățimea foraminalului scade odată cu vârsta din cauza hipertrofiei procesului articular superior, scăzând aria secțiunii transversale a foraminalului și făcând rădăcina care iese mai susceptibilă la compresie.

Istoria naturală a herniilor de disc cervicale este paralelă cu cea din regiunea lombară. Herniile de disc cervicale pot suferi o regresie spontană, o constatare care se corelează cu ameliorarea simptomelor pacienților.127 Ca și în regiunea lombară, extruziunile, materialul discal migrat și herniile de disc situate lateral sunt mai susceptibile de a suferi o regresie spontană.128

Evaluarea imagistică a regiunii cervicale este în evoluție. Mielografia CT a fost în mod tradițional standardul de aur pentru evaluarea canalului cervical și a foraminelor neurale cervicale datorită rezoluției sale spațiale excelente și capacității sale de a distinge osul de discul moale (Fig. 12-26). Capacitatea multiplanară îmbunătățită a scanerelor CT multislice a anulat avantajele deținute anterior de RMN. IRM a recunoscut un contrast superior al țesuturilor moi, este neinvazivă și este cea mai frecventă modalitate inițială de imagistică avansată în acest moment. Din cauza naturii evolutive a tehnologiei, studiile mai vechi din literatura de specialitate au o valoare limitată. Într-un studiu recent realizat de Bartlett și colaboratorii, a fost utilizat un standard de aur al informațiilor imagistice combinate de la mielograma CT și examinarea completă prin RMN.129 Cu aceasta ca referință, mielograma CT și examinarea prin RMN au dat fiecare o rată de precizie de aproximativ 90%. RMN-ul a fost mai puțin eficient decât CT-ul în a distinge între încurcarea structurilor neuronale din cauza osului sau a discului. Shafaie și asociații au constatat doar o concordanță moderată între mielografia CT și IRM în caracterizarea canalului central cervical și a stenozei foraminale.130 Examinările au fost considerate complementare.

Caracterul neinvaziv al IRM și acuratețea sa relativ ridicată în detectarea compromiterii semnificative a canalului central și a foraminalului sugerează utilizarea sa ca instrument imagistic primar în cazul suspiciunii de boală degenerativă compresivă radiculară a coloanei cervicale (Fig. 12-27). IRM este în mod clar instrumentul imagistic de elecție în cazul suspiciunii de boală intrinsecă a măduvei. Mielografia CT ar trebui să fie pusă în valoare atunci când există discrepanțe între sindromul clinic și morfologia demonstrată la IRM sau atunci când discriminarea impingementului osos față de cel al țesuturilor moi poate modifica o abordare operatorie.

În evaluarea stenozei canalului central cervical, studiile lui Singh131 și Wada132 au sugerat că suprafața măsurată a secțiunii transversale a măduvei la locul de compresie maximă este o caracteristică imagistică care oferă o corelație cu severitatea mielopatiei clinice. Este, de asemenea, un indicator al recuperării finale după decompresie. Detectarea prin RMN a unui semnal T2 ridicat în interiorul măduvei la locul de compresie este, de asemenea, o constatare imagistică importantă pentru o compresie semnificativă din punct de vedere clinic a măduvei. Există o discrepanță în literatura de specialitate cu privire la faptul dacă acesta este un factor predictiv pozitiv sau negativ pentru rezultatul final. Semnalul T2 crescut în măduva spinării reflectă probabil un spectru de modificări patologice care variază de la edem reversibil până la mielomalacia chistică fixă sau formarea de syrinxuri. Atunci când semnalul T1 scăzut al cordului este prezent și însoțește semnalul T2 ridicat, prognosticul de ameliorare prin decompresie chirurgicală este slab, sugerând că acest model de semnal reprezintă o leziune ireversibilă.133,134 În acele cazuri cu semnal T2 crescut doar la nivelul cordului, este probabil că este vorba de edem reversibil sau demielinizare atunci când anomalia semnalului este slabă și slab delimitată, în timp ce anomalia semnalului T2 clar delimitată și intensă la nivelul cordului este mai probabil să reflecte o leziune ireversibilă, cum ar fi necroza chistică.135 Anomalia semnalului T2 pe mai multe niveluri în interiorul măduvei este un semn prognostic negativ semnificativ pentru rezultat.132 S-a demonstrat că imagistica metabolică cu scanarea FDG PET se corelează puternic cu disfuncția neurologică și poate juca un rol în selectarea pacienților pentru decompresie în viitor.136

Prezența îngustării congenitale a canalului cervical osos al coloanei vertebrale va exacerba, de asemenea, simptomele la pacienții cu proeminențe discale moi. Un studiu realizat de Debois și colaboratorii a observat că gradul și severitatea simptomelor neurologice asociate cu herniile de disc moale au fost invers legate de diametrul sagital și de suprafața canalului cervical osos.137 Pacienții cu disfuncție motorie aveau dimensiuni ale canalului sagital semnificativ mai mici decât pacienții care prezentau doar durere.137

Rașina cervicală este, de asemenea, o entitate biomecanică dinamică. Într-un studiu RMN care a utilizat un dispozitiv care permite flexia și extensia gradată, a existat o creștere semnificativă a stenozei canalului central în poziția de extensie la 48% dintre pacienți și în poziția de flexie la 24% în comparație cu poziția neutră.138 Compromiterea cordului a fost identificată la 20% dintre pacienți în extensie și 11% în flexie. Se știe, de asemenea, că dimensiunile foraminale neurale cervicale scad cu extensia, dar cresc ușor în flexie. Imagistica dinamică de rutină devine abia acum ușor disponibilă, iar indicațiile pentru utilizarea acesteia nu au fost clar stabilite.

Durerea axială la nivelul coloanei cervicale poate proveni din coloanele anterioare sau posterioare și poate avea modele de trimitere somatică care imită durerea radiculară. Durerea coloanei posterioare care provine din articulațiile facetale cervicale a fost bine studiată de numeroși cercetători, în primul rând Bogduk și colegii de la Universitatea din Newcastle. Injecțiile cervicale intraarticulare, blocurile ramurii mediale și neurotomia cu radiofrecvență sunt discutate în altă parte. Ca și în cazul coloanei lombare, imagistica joacă doar un rol modest în identificarea fațetelor cervicale dureroase. Osteoartrita fațetei cervicale este observată pe radiografiile simple ca scleroză și formare de osteofite în vederile laterale și frontale. CT detectează aceste constatări cu o sensibilitate mai mare, dar avertismentul privind specificitatea persistă: majoritatea constatărilor degenerative sunt asimptomatice. La IRM, boala degenerativă facetară poate fi observată ca o creștere a lichidului în spațiul articular, edemul medular (semnal T1 scăzut și semnal T2 ridicat) în procesele articulare și intensificarea intrafacetară și perifacetară cu gadoliniu, cel mai bine observată pe imaginile saturate de grăsime. În experiența autorilor, semnalul T2 ridicat pe imaginile STIR și intensificarea fațetei pot oferi un mijloc de identificare a fațetei dureroase, dar acest lucru nu a fost bine studiat. Activitatea metabolică ridicată localizată la o fațetă pe scanarea SPECT cu technețiu poate, de asemenea, să marcheze o fațetă dureroasă, dar acest lucru nu este bine validat față de blocurile de ramură medială.

Durerea discogenă cervicală, ca și în regiunea lombară, este cel mai bine identificată cu discografia de provocare. Filmele simple, CT și IRM vor identifica toate degenerarea discului cervical la pacienții asimptomatici. Dovezile RMN de degenerare a discului nu se corelează bine cu discografia de provocare pozitivă; în studiul lui Zheng și al colegilor, doar 63% dintre discurile care prezentau un semnal T2 scăzut uniform au avut discografie pozitivă.139 Discurile cu semnal eterogen au fost pozitive la discografia de provocare doar în proporție de 45%. Discurile care au fost normale la IRM au fost, de asemenea, identificate ca generatoare de durere. În această serie, IRM a avut o rată fals-pozitivă de 51% și o rată fals-negativă de 27% în raport cu discografia. Acest lucru coroborează studii mai vechi.140 Reproducerea durerii concordante la discografia de provocare este cel mai bun mijloc existent, deși imperfect, de a direcționa discurile pentru terapie operatorie sau, poate mai important, de a descalifica pacienții de la intervenția chirurgicală atunci când mai multe discuri sunt generatoare de durere. Discografia de provocare cervicală este mai solicitantă din punct de vedere tehnic decât analogul său lombar din cauza proximității tecii carotide, a esofagului și a laringelui. O serie mică a raportat o rată de complicații de 13%141; serii mai mari realizate de Grubb142 și Guyer și asociații143 au raportat rate de complicații de 2,3% și, respectiv, 2,5%. Plasarea meticuloasă a acului, antibioticele profilactice și selecția atentă a pacienților sunt obligatorii. Ghidurile ISIS pot fi consultate pentru recomandări specifice privind selecția pacienților și aspectele procedurale.

Imaginile fluoroscopice sau CT obținute în discografia cervicală au o valoare diagnostică mai mică decât în regiunea lombară; utilitatea principală este de a verifica injecția nucleară. Discul cervical nu are un inel posterior; compartimentul nuclear este în esență în contact cu ligamentul longitudinal posterior. Extravazarea materialului de contrast din disc a avut loc în aproape 50% din discurile unor voluntari asimptomatici în studiul lui Schellhas și colaboratorii.140 Astfel de fenomene sunt probabil simple modificări legate de vârstă. Dovezile disponibile nu oferă o corelație bună între aspectul discografic și provocarea durerii. Demonstrarea fisurării discului sau a extravazării contrastului este irelevantă; numai provocarea concordantă a durerii are valoare diagnostică.

Ca și în regiunea lombară, durerea concordantă provocată trebuie să fie de intensitate semnificativă. Orientările ISIS cer o intensitate a durerii de 7 pe o scară de 10 puncte pentru diagnostic. Durerea evocată concordantă de intensitate 7/10 este utilă numai în prezența unor discuri adiacente nedureroase; trebuie utilizate controale. Un studiu realizat de Bogduk și Aprill a sugerat că pacienții nu pot discrimina între durerea discogenă și durerea mediată de fațete la același nivel segmentar.144 Prin urmare, durerea mediată de fațete trebuie exclusă prin blocuri de ramură medială înainte de discografia cervicală.

Durerea discogenă cervicală este adesea multinivel. Grubb și Kelly142 au observat trei sau mai multe niveluri discografic pozitive la 47% dintre pacienții din seria lor mare; ei recomandă studierea tuturor nivelurilor accesibile. Recunoscând potențialele riscuri crescute ale acestei practici, ISIS recomandă injectarea a patru niveluri cervicale. Nivelul C2/3 ar trebui să fie evaluat atunci când cefaleea occipitală reprezintă o parte majoră a sindromului dureros. În mod similar, studiul recent al lui Slipman și colaboratorii145 cartografiază sindroamele dureroase în funcție de nivelul segmentar, permițând potențial un studiu discografic mai concentrat și mai sigur.

În concluzie, identificarea durerii discogene cervicale și direcționarea terapiei acesteia nu poate fi ghidată doar de imagistica anatomică. Discografia de provocare este imperfectă și subiectivă și comportă un risc deloc neglijabil. Cu toate acestea, este singurul mijloc de a direcționa terapia operatorie pentru durerea discogenă sau de a evita o operație inutilă la pacientul cu boală multinivel extinsă.

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.

Back to Top