Thursday Feb 03, 2022

Lumbala regionen

Cervikal degenerativ sjukdom

Som i lumbala regionen ökar asymtomatisk degenerativ sjukdom i halsryggen med stigande ålder. Matsumoto och medarbetare studerade nästan 500 asymtomatiska patienter med MRT; han noterade cervikal diskdegeneration hos 12-17 % av patienterna i 20-årsåldern, men hos 86-89 % av patienterna som var äldre än 60 år.123 Asymtomatisk kompression av den cervikala ryggmärgen sågs hos 7,6 % av patienterna, oftast äldre än 50 år. På samma sätt studerade Boden och medarbetare 63 asymtomatiska patienter med MRT och noterade diskdegeneration hos 25 % av dem som var yngre än 40 år och över 60 % av patienterna som var äldre än 40 år.124 Patienter som var äldre än 40 år hade 5 % diskbråck och 20 % foraminal stenos. Teresi och medarbetare studerade 100 asymtomatiska patienter med MRT och noterade asymtomatisk kompression av halsband hos 7 % och antingen diskprotrusion eller annulär utbuktning hos 57 % av patienterna som var äldre än 64 år.125 Humphreys och medarbetare studerade den cervikala neuralforamen hos patienter i åldrarna 20 till 60 år med hjälp av MRT.126 Foraminalhöjden förändras föga med åldern. Den foraminala bredden minskar med åldern på grund av hypertrofi av den övre ledprocessen, vilket minskar den foraminala tvärsnittsytan och gör den utgående roten mer mottaglig för kompression.

Naturhistorien för cervikala diskbråck är parallell med den i ländryggen. Cervikala diskbråck kan genomgå spontan regression, ett resultat som korrelerar med förbättring av patienternas symtom.127 Liksom i ländryggen är det mer sannolikt att extrusioner, migrerat diskmaterial och lateralt belägna diskbråck genomgår spontan regression.128

Den avbildande utvärderingen av den cervikala regionen är under utveckling. CT-myelografi har traditionellt varit den gyllene standarden för utvärdering av den cervikala kanalen och de cervikala neuralforamina på grund av dess utmärkta spatiala upplösning och dess förmåga att skilja ben från mjuka diskar (fig. 12-26). Den förbättrade multiplanära förmågan hos multislice CT-skannrar har upphävt de fördelar som tidigare innehades av MRT. MRT har erkänt överlägsen mjukdelskontrast, är icke-invasiv och är den vanligaste initiala avancerade avbildningsmodaliteten för närvarande. På grund av teknikens utveckling är äldre studier i litteraturen av begränsat värde. I en nyligen genomförd studie av Bartlett och medarbetare användes en guldstandard bestående av kombinerad bildinformation från CT-myelogrammet och en fullständig MRT-undersökning.129 Med detta som referens gav CT-myelogrammet och MRT-undersökningen en noggrannhet på cirka 90 % vardera. MRT var mindre effektiv än CT när det gällde att skilja mellan intrång i neurala strukturer på grund av ben eller diskus. Shafaie och medarbetare fann endast måttlig överensstämmelse mellan CT-myelografi och MRT vid karakteriseringen av cervikal centralkanals- och foraminal stenos.130 Undersökningarna sågs som komplementära.

Den icke-invasiva karaktären hos MRT och dess relativt höga noggrannhet vid påvisandet av betydande centralkanals- och foraminal kompromiss tyder på att den kan användas som primärt bilddiagnostiskt hjälpmedel vid misstanke om rotkompressiv degenerativ sjukdom i halsryggen (fig. 12-27). MRT är helt klart det bilddiagnostiska instrumentet att föredra vid misstänkt intrinsisk ryggmärgssjukdom. CT-myelografi bör användas när det finns diskrepanser mellan det kliniska syndromet och den morfologi som påvisas på MRT, eller när diskriminering av ben- kontra mjukvävnadsimpingement kan förändra ett operativt tillvägagångssätt.

I utvärderingen av cervikal centralkanalstenos har studier av Singh131 och Wada132 föreslagit att den uppmätta tvärsnittsarean av navelsträngen vid platsen för maximal kompression är ett bildgivande kännetecken som ger ett samband med allvarlighetsgraden av den kliniska myelopatin. Det är också en indikator på den slutliga återhämtningen efter dekompression. MRI-detektion av förhöjd T2-signal i navelsträngen vid kompressionsstället är också ett viktigt bilddiagnostiskt fynd för kliniskt signifikant kompression av navelsträngen. Det råder oenighet i litteraturen om huruvida detta är en positiv eller negativ prediktiv faktor för det slutliga resultatet. Förhöjd T2-signal i navelsträngen återspeglar sannolikt ett spektrum av patologiska förändringar som sträcker sig från reversibelt ödem till fast cystisk myelomalaci eller syrinxbildning. När låg T1-strängsignal förekommer tillsammans med förhöjd T2-signal är prognosen för förbättring med kirurgisk dekompression dålig, vilket tyder på att detta signalmönster representerar irreversibel skada.133,134 I de fall med enbart förhöjd T2-strängsignal är detta sannolikt reversibelt ödem eller demyelinisering när signalavvikelsen är svag och dåligt avgränsad, medan klart avgränsad, intensiv T2-strängsignalavvikelse är mer trolig att reflektera irreversibel skada, t.ex. cystisk nekros.135 T2-signalavvikelse på flera nivåer inom navelsträngen är ett signifikant negativt prognostiskt tecken för utfallet.132 Metabolisk avbildning med FDG PET-scanning har visat sig korrelera starkt med neurologisk dysfunktion och kan spela en roll för att välja ut patienter för dekompression i framtiden.136

Närvaron av medfödd förträngning av den beniga cervikala ryggmärgskanalen kommer också att förvärra symtomen hos patienter med mjuka diskprotrusioner. I en studie av Debois och medarbetare noterades att graden och svårighetsgraden av neurologiska symtom i samband med mjuka diskbråck var omvänt relaterade till den sagittala diametern och arean av den beniga cervikala kanalen.137 Patienter med motorisk dysfunktion hade signifikant mindre sagittala kanaldimensioner än patienter med enbart smärta.137

Halsryggen är också en dynamisk biomekanisk enhet. I en MRI-studie där man använde en anordning som tillåter graderad flexion och extension fanns det en signifikant ökning av central kanalstenos i extensionsställning hos 48 % av patienterna och i flexionsställning hos 24 % jämfört med neutral ställning.138 En kompromettering av navelsträngen identifierades hos 20 % av patienterna i extension och 11 % i flexion. Det är också känt att de cervikala neuralforaminala dimensionerna minskar med extension men ökar något i flexion. Rutinmässig dynamisk avbildning har först nu blivit lättillgänglig, och indikationerna för dess användning har inte klart fastställts.

Axial smärta i halsryggen kan härröra från de främre eller bakre kolumnerna och kan ha somatiska remissmönster som efterliknar radikulär smärta. Smärta i den bakre pelaren som härrör från de cervikala facettlederna har studerats väl av många forskare, främst Bogduk och kollegor vid University of Newcastle. Cervikala intraartikulära injektioner, blockering av mediala grenar och radiofrekvensneurotomi diskuteras på annat håll. Liksom i ländryggen spelar avbildning endast en blygsam roll när det gäller att identifiera smärtsamma cervikala facetter. Cervikal facettartros ses på vanliga röntgenbilder som skleros och osteofytbildning i laterala och frontala vyer. CT upptäcker dessa fynd med högre sensitivitet, men specifikationen är fortfarande begränsad: de flesta degenerativa fynd är asymtomatiska. På MRT kan facettdegenerativ sjukdom ses som ökad vätska i ledrummet, märgödem (låg T1- och hög T2-signal) i de artikulära processerna och intrafacet och perifacet gadoliniumförstärkning, som bäst syns på fettmättade bilder. Hög T2-signal på STIR-bilder och facettförstärkning kan enligt författarnas erfarenhet vara ett sätt att identifiera den smärtsamma facetten, men detta har inte studerats väl. Hög metabolisk aktivitet lokaliserad till en facett på SPECT technetiumskanning kan också markera en smärtsam facett, men detta är inte väl validerat mot blockeringar av mediala grenar.

Cervikal diskogen smärta identifieras, precis som i ländryggen, bäst med provokationsdiskografi. Plainfilm, CT och MRT identifierar alla cervikal diskdegeneration hos asymtomatiska patienter. MRI-bevis på diskdegeneration korrelerar inte väl med positiv provokationsdiskografi; i Zheng och kollegors studie hade endast 63 % av de diskar som uppvisade en enhetlig låg T2-signal positiv diskografi.139 Diskar med heterogen signal var positiva på provokationsdiskografi hos endast 45 %. Diskar som var normala på MRT identifierades också som smärtgeneratorer. I denna serie hade MRT en falskt positiv frekvens på 51 % och en falskt negativ frekvens på 27 % i förhållande till diskografi. Detta bekräftar äldre studier.140 Reproduktion av samhörig smärta vid provokationsdiskografi är det bästa befintliga, om än ofullkomliga, sättet att rikta in sig på diskar för operativ behandling eller, kanske ännu viktigare, diskvalificera patienter från kirurgiska ingrepp när flera diskar är smärtgenererande. Provokationsdiskografi i cervikalt läge är tekniskt mer krävande än dess lumbala motsvarighet på grund av närheten till halspulsådern, matstrupen och struphuvudet. En liten serie rapporterade en komplikationsfrekvens på 13 %141; större serier av Grubb142 och Guyer och medarbetare143 rapporterade 2,3 % respektive 2,5 % komplikationsfrekvens. Noggrann nålplacering, profylaktisk antibiotika och noggrant patienturval är obligatoriska. ISIS riktlinjer kan konsulteras för specifika rekommendationer om patientval och procedurfrågor.

De fluoroskopiska eller datortomografiska bilder som erhålls vid cervikal diskografi är av mindre diagnostiskt värde än i den lumbala regionen; den primära nyttan är att verifiera nukleär injektion. Den cervikala disken har inget posteriort annulus; det nukleära facket är i huvudsak i kontakt med det posteriora longitudinella ligamentet. Extravasering av kontrastmaterial från disken förekom i nästan 50 % av diskarna hos asymtomatiska frivilliga i Schellhas och kollegors studie.140 Sådana fenomen är sannolikt helt enkelt åldersrelaterade förändringar. Tillgängliga bevis ger ingen bra korrelation mellan diskografiskt utseende och smärtprovokation. Demonstration av disksprickor eller kontrastutgjutning är oväsentligt; endast concordant smärtprovokation är av diagnostiskt värde.

Som i ländryggen måste provocerad concordant smärta vara av signifikant intensitet. ISIS riktlinjer kräver en smärtintensitet på 7 på en 10-gradig skala för diagnos. Framkallad konkordant smärta med en intensitet på 7/10 är endast användbar i närvaro av icke-smärtsamma intilliggande diskar; kontroller måste användas. En studie av Bogduk och Aprill tyder på att patienter inte kan skilja mellan diskogen smärta och facettmedierad smärta på samma segmentnivå.144 Därför bör facettmedierad smärta uteslutas med hjälp av mediala grenblockeringar före cervikal diskografi.

Cervikal diskogen smärta är ofta multilevel. Grubb och Kelly142 noterade tre eller fler diskografiskt positiva nivåer hos 47 % av patienterna i sin stora serie; de rekommenderar undersökning av alla tillgängliga nivåer. ISIS är medvetna om de potentiellt ökade riskerna med denna metod och rekommenderar injektion av fyra cervikala nivåer. C2/3-nivån bör bedömas när occipital huvudvärk är en stor del av smärtsyndromet. På samma sätt kartlägger den nyligen genomförda studien av Slipman och medarbetare145 smärtsyndrom efter segmentnivå, vilket potentiellt möjliggör en mer fokuserad och säkrare diskografistudie.

Sammanfattningsvis kan identifiering av cervikal diskogen smärta, och inriktningen av dess behandling, inte styras enbart av anatomisk avbildning. Provokationsdiskografi är ofullständig och subjektiv och medför en inte obetydlig risk. Det är dock det enda sättet att styra operativ terapi för diskogen smärta, eller att undvika meningslös operation hos patienter med omfattande multilevel-sjukdom.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.

Back to Top