Thursday Feb 03, 2022

PMC

Associerade extraabdominella skador

Blunt aortaskador åtföljs av lever- och mjältskador i 15-20 % av fallen (Fabian, Hunt cit. 24); i Santaniellos studie anges att 33 % av patienterna med trubbig aortaskada har associerade samtidiga lever- och mjältskador. De senaste NOM-protokollen för skador på mjälten avlivar myten om att ”mjälten inte ska tas med i ekvationen”. Santaniellos studie visar att mindre mjältskador (grad I-II) i samband med aortaskador utgör en minimal/ingen risk för antikoagulationsbehandling. I denna artikels redaktionella del håller Kenneth Mattox inte med om att dessa resultat inte erkänns när det gäller aortaskador i samband med större mjältskador.

Sartorelli anser att utfallet av NOM hos patienter med multipla parenkymala trauman inte skiljer sig från utfallet av NOM vid unika organinvolverade patienter. Dessutom är NOM hos patienter med associerade hjärnskador till levern/mjölkskador säker (Archer cit. 23,25). Garber observerade att bröstskador står för de flesta associerade lesioner (77 %), följt av huvudskador (59 %).

En ålder över 55 år ansågs vara ett kriterium för en misslyckad NOM (Godley hade en framgångsfrekvens på 9 % när han använde NOT hos äldre patienter; Esposito cit 23). Varför? Äldre patienter har minskande biologiska reserver; strukturella förändringar som är förenliga med åldern gör det osannolikt med spontan hemostas, ökad mjältebristlighet. I ett försök att dechiffrera dessa påståenden citerar Barone två artiklar skrivna av Morgenstern och publicerade mellan 1983 och 1979. Morgenstern och Uyeda (1983) hävdar att ”hemostas i mjälten är beroende av ålder, barn och unga vuxna har en funktionell glatt muskeltunik och elastisk tunik” medan äldre patienter uppvisar strukturella förändringar som ”begränsar sammandragningen och indragningen av skadade blodkärl i mjältens parenkym”.

År 1979 föreslog Morgenstern och Shapiro att mjältarrhypnos borde vara kontraindicerad hos äldre patienter. År 1964 observerade Gross den strukturella skillnaden mellan mjältkapseln hos unga vuxna och äldre patienter och konstaterade att ”efter 60 års ålder förtjockas mjältkapseln”. Kanske borde Gross’ studier ses över och fastställas som ett standardprotokoll för NOM hos äldre patienter. (Barone-17). Sartorelli rapporterade gynnsamma resultat för NOM hos 83,3 % av alla patienter >55 år, vilket liknar de som förmedlades av Barone (83 %- 17), Myers , Brasel (71 % -15) och Cocanour . Vidare förklarade Clancy att procentandelen bevarade mjältor hos patienter över 65 år liknar den hos yngre patienter (40 patienter över 65 år har framgångsrikt behandlats med NOM). Det är inte åldern utan graden av mjältskada som ökar risken för misslyckande vid NOM . Användningen av BOAST (Bedside Organ Assessment with Sonography for Trauma) samt ständig och noggrann övervakning av dessa patienter garanterar ett gynnsamt resultat med NOM .

Enligt Frizis har hög ålder inget inflytande på slutresultatet för äldre multipla traumapatienter; trauma är inte bara en sjukdom för unga och ”åldern är problemet, inte skadan”.

Medvetandegraden – tidigare behandlades patienter med förändrat mentalt status inte konservativt på grund av att man förbisåg intraabdominella skador som kunde kräva laparotomi. Archers och Kellers ungdomsstudier motiverade dock inte förekomsten av odiagnostiserade komplikationer hos barn. Rozyckis studie bekräftar Archers resultat, även för patienter med ett GCS ≤ 8, och konstaterar att ”NOM är inte bara fullt genomförbart hos patienter med allvarlig hjärnskada, utan också effektivt och säkert”. Enligt Pal utgör datortomografi en mycket effektiv diagnostisk metod för hemodinamiskt stabila patienter med förändrat mentalt status och ekvivalenta bukundersökningar, med en sensitivitet på 97,7 %, en specificitet på 98,5 % och en total noggrannhet på 99,4 %. Författarna anser att DPL inte är nödvändigt i denna patientgrupp.

Archers resultat (NOM hos patienter med förändrad mental status är säkert i en strikt övervakad miljö) bekräftas av framgångsfrekvensen för NOM hos patienter med GCS<13 (93 %). Cocanour anser likaså att hjärnskador inte är en kontraindikation för NOM.

Sartorellis studie om multipla intraabdominella parenkymskador fastställde en framgångsfrekvens för NOM på 94,1 % och bekräftade därmed dess säkerhet; Goan anser likaså att NOM hos patienter med leverskador är säkert när noggrann klinisk och imagistisk övervakning tillhandahålls.

Seriositeten hos mjältskador- det verkar som om NOM är effektivt vid mjältskador med en genomsnittlig lesionell AAST-poäng på 3 . Det finns några studier (Nallathambi, Malangoni, Pickhardt, Brick, Mahon, Taylor, Jeffrey cit.34,35) som visar att mjältskador har ett oförutsägbart förlopp och att det inte finns något uppenbart samband mellan den anatomiska skadans svårighetsgrad och det kliniska resultatet. Velmahos diskuterade dessa resultat utifrån sina slutsatser: AIS är ett bristfälligt system för att stadga intraabdominella viscerala skador; en användbar prediktionsmodell bör vara enkel.

Svårighetsgraden av hemoperitoneum – den anses vara korrelerad med skadepoängen; Hiatt och Federico (cit. 14) ansåg att raka motsatsen var sann.

Blodtransfusioner > 4 enheter; alla patienter som ingick i Sartorellis studie med tidig misslyckande av NOM krävde mer än 4 enheter av transfunderat blod. En hemoglobinnivå på < 9 g/dl och en hjärtfrekvens på > 100 slag per minut är en indikator för blodtransfusion.

Renoverade protokoll för NOM är tillämpliga på alla multipla traumapatienter med skador på mjälten (men utan blödning), som kräver mer än 4 transfunderade enheter (vanligen efter bäckenfrakturer), endast på traumacenter. Det är viktigt att komma ihåg att långvarig blödning kan orsaka koagulationsstörningar, vilket påverkar det övergripande resultatet av NOM, vilket understryker vikten av en noggrann klinisk bedömning.

Mångfaldiga transfusioner är faktiskt kännetecknet för misslyckad NOM.

Guth och Patcher anser att preexisterande mjältsjukdomar inte utgör en absolut kontraindikation för NOM (hiv-relaterad splenomegali). Den splenomegali som induceras av tropiska sjukdomar (särskilt malaria) kräver ett konservativt tillvägagångssätt i händelse av ett trauma (NOM eller splenorrhafi). I Papua Nya Guinea är malaria endemisk med en hög prevalens av brusten patologisk mjälte men med en hög bevarandegrad på över 70 % (Waters).

92 % av alla patienter med cirros hade en misslyckad NOM med 55 % av de dödliga fallen efter operationen (splenektomi som en följd av misslyckad NOM) . NOM-svikt förklaras av förändrad spontan hemostas i samband med preexisterande portalt hypertensionssyndrom (vilket leder till ökat hydrostatiskt tryck i parenkymet); det finns också en brist på koagulationsfaktorer vid dekompenserad levercirrhos med efterföljande koagulopati. Mortaliteten är därför direkt korrelerad med förhöjda PT-värden (protrombintid), hög lesionspoäng och låga serumalbuminnivåer. Koagulopati är en riskfaktor för en traumapatient med cirros (Wahlstrom 2000; Tinkoff 1990; Morris 1990 – cit.37). Det är absolut nödvändigt att operera för att stoppa blödningen om patienten har en befintlig koagulopati som förvärras av den pågående blödningen. Om det är en befintlig koagulopati som är orsaken till blödningen efter ett trauma bör man först ta itu med blödningsstörningen och sedan avgöra om det fortfarande krävs ett kirurgiskt ingrepp eller inte. Fang anser att cirros är en kontraindikation för NOM.

Patienter med förlängd PT bör inte närma sig NOM vid mjältskada även om cirros inte föreligger .

Religion utgör en viktig faktor vid behandling av mjältskada. Zieg och medarbetare presenterade fallet med en hemofilipatient av typ A, ett Jehovas vittne, med mjältskada och gynnsamt NOM-utfall som behandlades med rekombinant faktor VIII. Det finns 10 fall i den engelska litteraturen av hemofilipatienter med mjältskada, varav 3 hade ett utmärkt resultat för NOM.

Vi presenterar nu de relativa kontraindikationerna för NOM som i grunden är kriterier för en mer försiktig attityd vid bedömning och fastställande av adekvat behandling :

– multisystemiskt trauma;

– allvarlig hjärnskada;

– en annan associerad lesion som interfererar med mjältelesionen och som möjligen kräver kirurgisk intervention ; i 1.7 % av mjältskador är associerade med diafragmaläsion (Miller-41) och mindre än 1 % av patienter med trubbigt buktrauma uppvisar hålviskaskada (0.3 % har tarmperforation).

– ålder>55 år ;

– sjuk mjälte.

Den enda absoluta kontraindikationen utgörs av hemodynamisk instabilitet.

Fördelarna med NOM är:

– låg morbiditet och mortalitet; bevarande av mjälten leder till färre tidiga infektioner hos vuxna;

– undvikande av en icke-terapeutisk laparotomi;

– inga omedelbara/senliga komplikationer som vanligtvis åtföljer en laparotomi;

– minimala blodtransfusioner

– minskad sjukhusvistelse (när andra skador som förlänger sjukhusvistelsen förekommer samtidigt);

– bibehållen immunologisk funktion och förebyggande av OPSI.

Potentiella nackdelar med NOM :

– förbisedda skador;

Allen och co (cit. 46) observerade att 2,3 % av NOM-patienterna har haft andra associerade skador som först förbisågs och som senare krävde kirurgi (fördröjd diagnos i mer än 6 timmar hos 20 % av patienterna med trubbigt buktrauma), men med många intraabdominella komplikationer. I Sartorellis studie utgjorde förbisedda hålviskosskador 0,8 % av alla fall .

– Oförutsägbar tidsperiod för en andra potentiell blödning; kombinationen av ökad användning av NOM och minskande sjukhusvistelser kan öka möjligheten till ruptur i öppenvården. 1,4 % av de patienter som behandlades med icke-operativ behandling behövde splenektomi och mediantiden till splenektomi var 8 dagar (Zarzaur- 47).

– Låg bevarandefrekvens av mjälte efter operation efter misslyckad NOM;

– En kirurg som har jour dygnet runt och ständig klinisk övervakning;

– Debatter om den tidsperiod som krävs för en fullständig återhämtning.

En fördröjd kirurgisk undersökning kan öka risken för hemorragisk chock, allvarliga blodsjukdomar, överdrivna blodtransfusioner och eventuell död. I 90 % av fallen är misslyckandet med NOM uppenbart under de första 50 timmarna efter den första insatsen. Velmahos identifierade fyra oberoende riskfaktorer för en misslyckad NOM: svårighetsgrad för mjältskada, hemoperitoneum på över 300 ml, positiv FAST, nödvändiga blodtransfusioner. Statistiskt sett misslyckas NOM i 96 % av fallen när alla fyra faktorerna är närvarande.

Meyers , Uranus och Wisner fastställde följande kriterier för obligatorisk akut kirurgi:

– ihållande hemodynamisk instabilitet (trots aggressiv vätskeåterupplivning);

– tidigt återkommande hypotensiva händelser (efter adekvat återupplivning);

– makroskopiskt positiv diagnostisk peritonealsköljning (i samband med de tidigare kriterierna);

I Velmahos studie förekom komplikationer efter NOM i 40% av fallen och består av:

– ihållande blödning/återblödning;

Detta är uppenbart när en förändrad status föreligger tillsammans med förekomst/återkomst av inre blödningstecken, ett ökat antal blodtransfusioner för att bibehålla ett normalt systoliskt blodtryck, en försämrad CT/US-bild och en signifikant sänkning av hematokrit och hemoglobin. I de flesta fall är det ihållande blödning som är orsaken; fördröjd blödning förekommer vid 2-stegsfrakturer på mjältkörteln (en verklig skada – intraspleniskt pseudoaneurysm) eller vid ett rupturerat expanderande subkapsulärt hematom (vatten rör sig genom osmos som leder till att hematomets storlek ökar).

– Posttraumatisk mjältpseudocysta;

– Mjältmissbildning-sällsynt; blodspridd infektion eller venecinär kontaminering är de viktigaste orsakerna; behandlingen består av perkutan dränering och vid misslyckande, splenectomi;

– Splenos

– Postemboliseringsaspleni (funktionell mjältebrist);

– Lungkomplikationer;

– Djup venös trombos;

– Blodtransfusionsinducerad patologi(HIV, hepatit C).

Schreiber (cit. 50) räknar med att risken för hiv-infektion, för humant leukemiskt virus med T-celler och för hepatit B och C från en enhet transfunderat blod är 1 på 34 000 fall, varav 88 % är hepatit B och C.

Unsuccessful NOM

Förekommer oftast under följande omständigheter:

– Hemodynamisk instabilitet (systoliskt blodtryck < 90 mmHg trots adekvat återupplivning);

– Ålder > 55 år;

– > 4 enheter transfunderat blod för att bibehålla en hemoglobinnivå över > 10 g/dl;

– Persistent leukocytos;

– Uppkomst eller förvärrade symtom på peritoneal irritation (vilket tyder på ytterligare blödning/ andra förbisedda skador);

– Försämrade bildgivande tecken på mjältskada (upprepade US-undersökningar)- posttraumatisk mjältdefekt;

– Intraabdominellt kompartmentsyndrom (intravesikalt tryck > 20 cm H2O).

Enligt Velmahos är den minsta tidsperiod som krävs för att en patient ska ingå i NOM-protokollet 3 timmar.

Tidsintervallet mellan insjuknande och rapporterat NOM-svikt varierade mellan 6 och 94 timmar med efterföljande förlängd sjukhusvistelse (i genomsnitt 11,2 dagar). 67 % av patienterna med misslyckad NOM hade kontrastbloss (hyperdens, väl avgränsad, intraparenkymal kontrastsamling) . Han drog därför slutsatsen att risken för att misslyckas med NOM när kontrastbloss är närvarande är 24 gånger högre.

NOM misslyckande kan förklaras av komplikationer och av det ständiga trycket på läkarna att skriva ut patienterna så snart som möjligt; vissa misslyckanden är uppenbara efter utskrivningen, vilket innebär att det är mycket viktigt att identifiera eventuella problem innan dess. Velmahos identifierade 2 oberoende riskfaktorer för misslyckad NOM: mjältskada ≥ 3 och mer än 1 transfusionsenhet blod. När båda faktorerna är närvarande är andelen misslyckade NOM så hög som 97 %; när ingen av dessa faktorer är närvarande är andelen misslyckade NOM 3 %.

Andelen misslyckade NOM varierar mellan 2 % och 31 %. I Fangs studie var denna andel 21,9 % eftersom 92 % av hans patienter hade levercirros.

Gavants och Federles retrospektiva studier (cit. 44) visade att kontrast extravasering/ posttraumatiska kärlskador (kontrastbloss) som är synliga på datortomografi/ spiral CT-skanning med IV-kontrast vanligen är förknippade med en ökad frekvens för misslyckad NOM (dessa lesioner kan också förekomma vid låggradig skada I, II).

CT-skanning som visar kontrast extravasering (mjältfraktur av grad III); perisplenisk och perihepatisk hemoperitoneum.

CT-skanning som visar kontrastutblåsning vid en mjältskada av grad II som senare bekräftades genom operation; perispleniskt hemoperitoneum.

Svikande NOM hos vuxna är likvärdigt med ökade blodtransfusioner (med dess risk) och överhängande kirurgi .

Succesfull NOM

Inom vuxna varierar det mellan 61,5 % och 97 %.

Pachter rapporterar följande resultat: 53 % vid skador av grad II, 29 % vid skador av grad III, 4 % vid skador av grad IV och 1 % vid skador av grad V. Den höga procentsats (97 %) som Sclafani rapporterar är efter användning av angiografi och proximal angioembolisering. NOM är framgångsrik i 97 % av fallen hos barn oavsett skadeklass (Velanovich cit. 8).

Sjukhusvistelse

Den varierar mellan 3 och 7 dagar när inga andra skador föreligger som föranleder en längre vistelse .

Rekommendationer för utskrivning :

– Skador av grad I-II:

o Undvika ansträngande aktiviteter och sport (joggning, lyfta >20 pund, 1 pund=453,6 g),

o Undvika byggnadsarbete i 6-8 veckor;

o Lätta aktiviteter (lätt arbete i hemmet, skrivbordsarbete och lätt aerobisk aktivitet) 2 veckor efter den första skadan.

o CT-scanning/US utförs endast om den kliniska undersökningen kräver det.

– Grad ≥III lesioner :

o Minimal aktivitet i 1 vecka;

o Lätt aktivitet 4-8 veckor;

o Undvik ansträngande aktiviteter och sport i 10-12 veckor.

– Grad IV, V lesioner:

o Undvik ansträngande aktiviteter och sport i > 3 månader.

o Obligatorisk datortomografi eller US.

Splenisk angiografi (diagnostisk och terapeutisk)

Nyligen framtagna NOM-protokoll för trauma i mjälten inkluderar angiografi (diagnostisk och terapeutisk) som ett effektivt alternativ . Angiografi kan ha ett diagnostiskt syfte såväl som terapeutiskt (kärlembolisering och hemostas).

Den första angiografiska emboliseringen använde Gelfoam (Katzen, 1976) och tillfällig ballongocklusion (Wholey, 1977) och utfördes i hemostatiskt syfte före splenektomi .

Vaskulära lesioner som är synliga på angiografi är :

– kontrast extravasering inom eller utanför mjälten;

– kärlskada på terminalartärer (fullständig kärltransektion);

– intraparenkymal arteriovenös fistel;

– intrasplenisk pseudoaneurysm;

– vaskulär kompression av subkapsulärt hematom;

– varierande grad av devaskularisering och oregelbundenhet i kontrastfyllningen (som inkluderar Seurat-milten= små, fläckliknande, avgränsade/diffusa kontrastsamlingar).

Indikationer för angiografi av mjälten :

– mjältskador av grad 3, 4, 5;

– vaskulära lesioner som är synliga vid den första datortomografin;

– aktiv blödning vid datortomografin eller kontrastblödning hos en hemodinamiskt stabil patient (vid upprepad datortomografi);

– oförklarlig sänkning av hemoglobinnivån när inga andra lesioner finns.

Grad III mjältefraktur hos en patient med multipel trauma; angiografi av mjälten visar ingen kärlskada – framgångsrik NOM.

Splenisk angioembolisering (SAE) kan vara:

distal (supraselektiv)

– proximal (arteria splenica)- uppnås med hjälp av metallspiraler (coils). Den åstadkommer hemostas genom att minska blodflödet och det intraspleniska trycket; livskraften hos den kvarvarande mjälten säkerställs genom kollateralt blodflöde (gastriska artärer, omentala artärer, pankreatiska artärer). Sclafani anser att bevarandet av immunologiska funktioner är förenligt med detta förfarande och till och med splenorrhafi underlättas vid kirurgiskt ingrepp.

– Kombinerad.

Diagnostisk och terapeutisk (embolisering) angiografi utförs efter att datortomografi har visat intrasplenisk kärlskada. Embolisering utförs endast om det finns en angiografisk bekräftelse av skadan .

Second-look angiografi är användbar vid återkommande blödningar och efter en initialt negativ angiografi (10 %) (63 Haan). Haan använde företrädesvis distal SAE för små gradiga lesioner och kombinerad SAE för svåra skador (dock med nästan ingen statistisk skillnad). Haan anser också att ”fördröjda vaskulära nödsituationer” (begrepp som först introducerades av Memphis-gruppen) i princip är fördröjda diagnoser som blir uppenbara när man utför angiografi vid allvarliga mjältskador (grad 3, 4, 5). Memphis-gruppen (Davis, Fabian, Croce) bevisade att inledande CT- och angiografiska undersökningar kan hoppa över kärlskador på grund av arteriell spasm i undersökningsögonblicket, men att de senare kan bli kliniskt påvisbara; spiral-CT-undersökningar identifierade 80 % av alla kärlskador som först var omärkliga (spiral-CT används som ett screeningtest inför angiografi). Den enda statistiskt signifikanta risken för misslyckande vid NOM är den arteriovenösa fisteln, som inte bara behandlas med proximal SAE utan även med ett mer direkt tillvägagångssätt – distal SAE .

Slutsatserna från Haans studie är :

– Proximal SAE är en mycket mer användbar terapeutisk metod än distal embolisering (eftersom den minskar det mjältfusionstrycket); undantaget är en arteriovenös fistel;

– De immunologiska konsekvenserna av proximal embolisering är fortfarande oklara och kräver ytterligare undersökningar;

– Användningen av SAE minskar misslyckandefrekvensen för NOM med 20 % vid skador av grad 4 och 5;

– SAE visade sig vara överlägsen ett kirurgiskt ingrepp vid behandling av trubbigt mjälttrauma hos patienter med multipel trauma och hjärnskada.

SAE är en användbar och effektiv metod för NOM men är nödvändig i endast 7 % av fallen .

SAE indikationer :

– Proximal SAE: den är indicerad vid hilariska lesioner;

o >3 distinkta perifera vaskulära lesioner;

o skadan drabbar mer än 50 % av mjälteparenkymet.

– Selektiv SAE: begränsade vaskulära skador. Det är kompetent eftersom det möjliggör korrekt hemostas och adekvat perfusion till kvarvarande organ.

– Kombinerad SAE: för multipla kärlskador (höga skadepoäng).

Det rekommenderas att utföra flera datortomografier efter SAE för att övervaka kärlskador, pseudoaneurysmbildning, storleken på det infarkta området och förekomsten av en lokaliserad infektion (mjältarabscess).

SAE utgör ett elegant alternativ och ingår nu i alla NOM-protokoll på traumacenter.

SAE-inducerade komplikationer

o Större komplikationer (19 %-28.5 %)

o Blödning- det är den vanligaste komplikationen som orsakas av försenad diagnos av pseudoaneurysm och sen pseudoaneurysmbildning;

o förbisedda skador: Vanligtvis diafragmatisk, pankreas;

o Infektion- Mjölkavfall, sepsis;

o Mjölkatrofi;

o Iatrogen artärskada;

o Akut njurinsufficiens efter kontrastadministrering

o Djup venös trombos.

o Mindre komplikationer (23 %-61,9 %)

o Mjölkinfarkt: i 27 % av fallen efter distal SAE och i 20 % av fallen efter proximal SAE. De flesta av dem är asymtomatiska men man anser att en mjältinfarkt är signifikant när en devaskularisering av >25 % av mjältparenkymet inträffar (vid upprepade datortomografier);

o Migration av emboliskt material: Spiral som migrerar i proximal SAE behöver extraheras.

o Angiografisk kärldissektion: den är vanligen asymtomatisk och icke-ocklusiv (arteria femoralis, arteria splenicus).

o Kärlskada vid insättning av katetern( arteriovenös fistel)

o Ihållande smärta vid kateterns insättningsställe

o Hematom på punktionsplatsen.

o Post-emoboliseringssyndrom- innefattar symtom som allmänt obehag, feber, lokal smärta och/eller leukocytos som i allmänhet kvarstår i 3-5 dagar; om blododlingar är negativa och inga tecken på infektion föreligger anses det vara en ganska godartad komplikation. Den är självbegränsande och orsakas av omfattande vävnadsnekros eller intravaskulär trombos efter en lyckad embolisering.

o Pleurala och lungkomplikationer;

o Trombocytos;

o Allergiska reaktioner mot kontrastmedel

I Shih-serien 28.5 % av patienterna hade större komplikationer, inklusive 4 fall av postprocedurell blödning som kan tillskrivas användningen av Gelfoam som emboliseringsmedel.

CT-fynd efter SAE

Avsnitt av mjältinfarkt uppträder efter SAE som har vissa egenskaper:

– Infarkt uppträdde i 63 % av fallen efter proximal SAE, men endast i 20 % av fallen sträckte sig området över mer än 50 % av mjältparenkymet.Dessa områden är vanligtvis små till storleken, multipla, belägna vid mjältgränsen och läker helt.

– Infarktområden efter distal SAE förekommer i 100 % av fallen med endast 9 % av fallen som omfattar mer än 50 % av mjältparenkymet. De är vanligtvis ett unikt, stort område omedelbart under det emboliserade blodkärlet och läker helt i de flesta fall.

Statistiskt sett utlöste distal SAE fler mjältinfarkter än proximal SAE.

– Kombinerad SAE utlöser mjältinfarkt i 71 % av fallen; i 20 % av dem var mer än 50 % av mjältparenkymet påverkat.

När luftbubblor är synliga i mjältparenkymet är det nödvändigt att utesluta en mjältabscess. Likaså tyder förekomsten av luft-vätskenivå i en subkapsulär samling på utveckling av en mjälteabscess (som kan dräneras perkutant).

Immunförändringen efter SAE är fortfarande oklar. I en nyligen genomförd studie visade Shih et al. att SAE dysreglerar kärnfaktor (NF)-kB-translokationer och förvärrar cytokinsvaret hos patienter med mjältskada. Nakae , i en nyligen genomförd studie finner att bevarande av mjälte (embolisering, splenorrhafi, partiell splenektomi) inte har fördelar jämfört med splenektomi när det gäller immunologiska index, inklusive nivåer av IgM och 14 serotyper av anti-Streptococcus Pneumoniae-antikroppar. Tominagas resultat tyder på att den immunologiska profilen hos emboliserade patienter liknar kontrollerna. Han testade IgM, IgG, C 3-komplement, komplementfaktor B, CD3, CD4, CD8 (helper- och suppressor-T-celler), komplett blodstatus och hiv-status och fann att immunokompetensen hos mjälten bevaras minst tre månader efter embolisering. Följaktligen är immunisering kanske inte nödvändig. Större studier är dock användbara för att göra definitiva vaccinationsrekommendationer.

NOM utgör ett effektivt och säkert alternativ för utvalda patienter med mjälttrauma . När det gäller trauma på mjälten är NOM regeln och inte undantaget, och dess framgång beror på en adekvat klinisk bedömning.

Användningen av mobil digital subtraktionsangiografi direkt i återupplivningsområdet förkortade den tid som krävdes för att återställa den normala fysiologin (snabbare omvändning av acidos, koagulopati och hypotermi – ”dödens triad” – på grund av att den tid som krävdes för hemostasering förkortades) (Morozumi-77).

Nyare studier tyder på att ett tidigt kirurgiskt ingrepp bör övervägas hos stumma mjältskadade patienter med kontrastextravasering och ISS ≥ 25 (Fu-78); Velmahos identifierade 2 oberoende prediktorer för NOM-svikt: stumma mjältskador av grad V och förekomst av en hjärnskada. Jeremitsky har utvärderat rollen av embolisering av mjälten som tillägg för NOM och funnit att det ökade framgången för bevarandet av mjälten. Enligt hans åsikt är markörer för större skadans allvarlighetsgrad förknippade med en ökad risk för misslyckad NOM och missbruk av substanser utgör en oberoende prediktor för misslyckad NOM. Splenisk angioembolisering utgör ett giltigt och effektivt alternativ för patienter med allvarliga skador på mjälten och/eller aktiva blödningar (81,Franco-82).

Användningen av splenisk angioembolisering vid traumatiska skador inleddes vid vår institution 2009. Den första framgångsrika mjälteangioemboliseringen vid trauma i Rumänien utfördes på Emergency Hospital Bucharest och publicerades i ”Chirurgia” 2010 (Venter-83).

Som slutsats: ”I en hemodinamiskt stabil patient, med en större mjältskada, har proximal SAE samma effektivitet som splenektomi men med ett lågt antal transfusionsenheter och en låg dödlighet” -Salvatore Sclafani.

Acknowledgement: ”Det är viktigt att veta att det finns en stor mängd blodtransfusioner i en patient med en stor mjältskada. Vårt fullständiga tack till Dr Ioana-Iftimie Nastase för att hon hjälpte oss att översätta detta manuskript.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.

Back to Top