Thursday Feb 03, 2022

Rättsbaserad strategi för överdoseringskrisen:

Laura Mills och Diederik Lohman

I sin senaste blogg, ”America’s Opioid Epidemic: A Rights-Based Approach” beskriver Juliet Sorensen de viktigaste delarna av ett rättighetsbaserat svar på den överdoseringskris som skördar tiotusentals liv i USA varje år. Human Rights Watch håller helhjärtat med om att ett ramverk för mänskliga rättigheter bör vara grundläggande för varje svar på överdosepidemin, men att det inte får undergräva kroniska smärtpatienters rätt till adekvat behandling. Mänskliga rättigheter, inklusive rätten till hälsa, bör upprätthållas för alla.

Många av de strategier som Sorensen beskriver för att hantera överdoseringskrisen har länge förespråkats och stödts av Human Rights Watch. Dessa inkluderar: större tillgång till naloxon, ett läkemedel som vänder på överdoser och som har räddat otaliga liv; att hålla narkotikamissbrukare borta från det straffrättsliga systemet, som skapar onödiga skador för dem som använder droger; att utöka Medicaid för att göra medicinsk behandling mer tillgänglig överlag, en politik som gav cirka 1,2 miljoner människor som använder droger tillgång till lämplig behandling.

Men tyvärr accepterar Sorensen vissa allmänt hållna antaganden som är felaktiga eller omtvistade, och hon misslyckas med att på ett adekvat sätt ta upp rättigheterna för patienter med kronisk smärta som inte är cancerpatienter till lämplig behandling, inklusive opioidmediciner.

Som många andra hävdar Sorensen felaktigt att USA:s ”opioidepidemi… 70 000 personer under 2017”. Faktum är att 47 000 dödsfall i samband med överdoser involverade opioider under 2017; resten berodde på andra substanser. Sorensen noterar korrekt att ”dödsfall i överdoser som involverar receptbelagda opioider har ökat åtminstone sedan 1999”. Men även om det inte råder något tvivel om att dessa läkemedel har spelat en betydande roll i överdoseringskrisen, så involverar de flesta överdoseringsdödsfall som involverar receptbelagda opioider även andra substanser (så kallad polyfarmaci), vilket gör det svårt att fastställa den faktiska dödsorsaken.

Kanske viktigast av allt är att Sorensen förstärker den alltmer populära uppfattningen att mindre opioidförskrivning nästan alltid är säkrare för patienten. Även om det är välmenande, skadar en oflexibel strategi som föreskriver mindre förskrivning faktiskt kroniska smärtpatienter som har ett legitimt medicinskt behov av opioider. I en nyligen publicerad rapport fann Human Rights Watch att många kroniska smärtpatienter som ofrivilligt avvänjdes från sina opioidmediciner – eller i vissa fall avvecklades abrupt och utan förvarning – drabbades av betydande negativa konsekvenser.

I vissa fall ökade deras smärta, och som ett resultat av detta försämrades deras fysiska hälsa så till den grad att de ofta inte kunde fortsätta med vardagliga aktiviteter som tidigare inte hade varit något problem för dem. Vissa behövde mer vård av andra och kunde inte delta fullt ut i arbetslivet, det sociala livet eller familjelivet, vilket ledde till isolering, ångest och depression. I flera fall hade patienter som vi intervjuade tagit till alkohol och andra droger för att klara av att de plötsligt slutade med sina mediciner, och vissa övervägde självmord.

I många fall berövades dessa patienter inte sina mediciner på grund av att läkarna ansåg att de inte behövde dem eller att de missbrukade dem – i själva verket sade nästan alla dessa patienter att de regelbundet underkastade sig urinprov och pillerräkningar. Dessa patienter berövades ofta sin medicinering helt enkelt för att deras läkare var rädda. Läkare är rädda för juridiskt ansvar och granskning från Drug Enforcement Agency och andra brottsbekämpande organ och oroar sig för att deras licens skulle kunna dras in av deras statliga medicinska nämnd. När de upprepade gånger meddelas av försäkringsbolag att de förskriver fler opioidläkemedel än sina kollegor oroar de sig för att förlora sin relation med dessa bolag.

Sorensen nämner att Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain, en uppsättning rekommendationer för läkare inom primärvården som utfärdades av Centers for Disease Control (CDC) 2016, kan bidra till att ”alla patienter får en säkrare och mer effektiv smärtbehandling”. Human Rights Watch håller med om att denna riktlinje gör en försiktig avvägning genom att uppmana till försiktigare förskrivning och bättre screening och övervakning av patienter samtidigt som den uppmuntrar läkare att använda sitt kliniska omdöme för att avgöra om en patient behöver opioider eller inte: vissa patienter är fortfarande berättigade till opioider, vissa kan behöva dem i höga doser.

Trots detta försiktiga tillvägagångssätt från CDC fann vi att läkare ofta lutade sig mot riktlinjen för att förneka patienterna deras rätt till adekvat vård, och använde den som en motivering för att avvänja patienterna från deras medicinering utan deras samtycke. Även om forskningen om ofrivillig avtrappning är begränsad har en studie visat att de som tvingas sluta med sin medicinering har en ökad risk för självmordstankar och självmordshandlingar, och anekdotiska bevis som vi samlat in visar på de destabiliserande effekter som sådana åtgärder från en vårdgivare kan ha.

En annan viktig slutsats i Human Rights Watch-rapporten är att patienter med kronisk smärta som tvingas avtrappas från sina opioider ofta inte får adekvat tillgång till alternativa fysiska och psykiska hälsotjänster. Försäkringsplaner ger ofta begränsad eller ingen täckning för kostnadsintensiva icke-farmakologiska behandlingar som sjukgymnastik, akupunktur, massage eller kiropraktisk manipulation. Kronisk smärta är ofta förknippad med andra psykosociala problem, men många försäkringsplaner täcker inte psykiska hälsotjänster i tillräcklig utsträckning. Resultatet är att kroniska smärtpatienter ofrivilligt tas bort från mediciner som hjälpt dem att leva ett stabilt och funktionellt liv, men nekas alternativa tjänster som skulle kunna underlätta avvänjningsprocessen och hjälpa dem att hantera sin smärta.

Och även om vi inte vet hur utbredd praktiken med ofrivillig nedtrappning är, så vet vi att antalet förskrivningar av höga doser har minskat kraftigt sedan CDC:s riktlinje utfärdades. Även om många av dessa dosminskningar kan ha varit lämpliga och kanske inte har skadat patienternas hälsa, saknas det i hög grad uppgifter om patienternas resultat överlag. Vi vet inte hur många patienter som tvingas sluta med sin medicinering som begår självmord eller dör, hur många som läggs in på sjukhus, hur många som hoppar av behandlingen och hur många som tar till olagliga droger.

Forskningen visar att den skada som skapats av reaktionen på överdoseringskrisen är verklig och betydande. Men regeringen har ägnat liten uppmärksamhet åt att minska denna skada eller ens mäta den. Human Rights Watch har uppmanat CDC att ändra sina riktlinjer, mäta hälsoutfall för kroniska smärtpatienter och vara mer noggrann och transparent när det gäller de uppgifter som samlas in om dödsfall i samband med överdoser. Mänskliga rättigheter bör integreras i varje svar på överdoseringskrisen, men de kan inte tillämpas selektivt – kroniska smärtpatienter har också rätt till hälsa.

Laura Mills är hälsoforskare vid Human Rights Watch

Diederik Lohman är gästforskare vid Dornsife School of Public Health vid Drexel University och före detta hälsorektor vid Human Rights Watch

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.

Back to Top