Thursday Feb 03, 2022

Sluta förfölja läkare som legitimt skriver ut opioider för kronisk smärta

Min fru och dotter har kronisk smärta. På deras och andras vägnar har jag tillbringat 22 år med att moderera stödgrupper i sociala medier och analysera medicinsk litteratur så att icke-läkare kan förstå den. Jag har en ingenjörsexamen, inte i medicin, men jag har lärt mig mycket om smärta, smärtlindring och sjukvård i USA.

I de mer än 50 Facebook-grupper som jag stöder hör jag varje vecka från människor som lider av smärta. För att skydda identiteterna följer här några omskrivningar från inlägg på nätet:

  • Min läkare tvingade mig att trappa ner opioidbehandlingen under en nivå som i åratal hade gett mig smärtlindring och god livskvalitet i åratal. Nu är jag helt handikappad och har konstant smärta.
  • Min läkares praktik säger att de inte längre kommer att förskriva opioider till någon. Men inget annat smärtcentrum i vårt område tar emot nya patienter.
  • Min läkare vill att jag ska ta Tylenol och lära mig att meditera.
  • Jag klarar inte mycket mer av det här.

Läkare borde ha fått veta vid det här laget att det är en kränkning av normerna för medicinsk praxis, för att inte tala om mänskliga rättigheter, att överge patienter. Men det har de inte gjort. Tvärtom har de fått höra talas om andra läkare som har blivit utsatta för razzior av Drug Enforcement Agency swat teams, deras patienter terroriserats, medicinska journaler beslagtagits och praxis förstörts genom tillkännagivanden i lokala nyhetsmedier. För att förvärra en sådan brutal taktik har apotekskedjor sammanställt listor med höga förskrivare, svartlistat ”toppförskrivande” läkare och nekat receptbelagda smärtstillande läkemedel till deras patienter.

reklam

En stor del av den röra som patienterna beskriver härrör direkt från 2016 års Centers for Disease Control and Prevention’s ”Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain” (riktlinjer för för förskrivning av opioider för kronisk smärta). I den uppmanade CDC behandlare att undvika att öka opioiddoserna för nya patienter över dagliga doser på 50 morfinmilligramsekvivalenter (MME). För patienter som bibehålls på doser över 90 MME uppmanades läkarna att genomföra och dokumentera risk- och nyttoanalyser.

CDC:s riktlinje blev kontroversiell nästan omedelbart efter att den publicerades. Trots stor kritik tolkades den allmänt av läkare, sjukhus, försäkringsbolag, delstatliga lagstiftare, medicinska nämnder och DEA som ett mandat för hårda begränsningar av förskrivningen av opioider – även för så kallade legacy-patienter för vilka långtids- eller högdosopioider redan hade visat sig vara säkra och effektiva.

annons

Sedan riktlinjen publicerades har American Medical Association, American Association of Family Physicians och andra organisationer förkastat vetenskapen, logiken och slutsatserna i CDC:s riktlinje och DEA:s häxjakt. Men ingen i regeringen lyssnar på medicinska experter lika lite som de lyssnar på patienterna.

I november 2018 utfärdade American Medical Associations House of Delegates sin banbrytande resolution 235. Den lyder delvis:

”… ingen enhet bör använda tröskelvärdena för MME (morfinmilligramsekvivalenter) som något annat än vägledning, och läkare bör inte utsättas för yrkesdisciplin, förlust av styrelsecertifiering, förlust av kliniska privilegier, straffrättsligt åtal, civilrättsligt ansvar eller andra påföljder eller begränsningar i utövandet av sin yrkesutövning enbart för att de förskriver opioider på en kvantitativ nivå som ligger över tröskelvärdena för MME som finns i CDC:s riktlinjer för förskrivning av opioider.”

I april 2019, under beskjutning från medicinska yrkesverksamma över hela landet, rådde CDC mot ”felaktig tillämpning” av riktlinjen. Tre författare till riktlinjen skrev i New England Journal of Medicine att det aldrig var meningen att den skulle bli en obligatorisk standard, trots att mer än 30 delstater hade införlivat den i lagstiftningen under de tre år som gått sedan den publicerades. Ungefär samtidigt utfärdade FDA en säkerhetsvarning mot att snabbt avtrappa personer från opioider eller plötsligt sluta ge dem, på grund av kända skador för patienterna.

Som många patientföreträdare sa vid den tiden var CDC:s och FDA:s tillkännagivanden för lite och för sent. Tiotusentals patienter hade redan övergivits av sina läkare eller tvingats ge upp de smärtstillande läkemedel som hade gjort det möjligt för dem att fungera.

Läkare har intensifierat sin kritik av CDC:s riktlinjer och DEA:s närvaro i sina läkarmottagningar. Förra månaden uppmanade American Academy of Family Physicians och fem andra yrkesgrupper som representerar 560 000 läkare och studenter politikerna att ”upphöra med politisk inblandning i tillhandahållandet av evidensbaserad medicin”. Som de påpekade bör ”läkare aldrig riskera fängelse eller andra påföljder för att de tillhandahåller nödvändig vård. Dessa lagar tvingar läkare att välja mellan sina patienter och att bli föremål för straffrättsliga förfaranden.”

Den 10 juni utfärdade AMA Board of Trustees Report 22 som bland annat fördömer de nationella apotekskedjornas användning av ”high prescriber”-listor för att svartlista läkare med höga förskrivningsfrekvenser och hindra deras patienter från att få sina smärtrecept utförda. Apoteken är inte de enda som använder denna taktik: Regionala amerikanska åklagare skickar också skrämmande brev till ”högförskrivare” och varnar dem för att deras ”förskrivningspraxis kan bidra till flödet av receptbelagda opioider till illegala marknader och ge bränsle till farliga beroenden”. Detta påstående är dock inte underbyggt av medicinska bevis.

Mot denna bakgrund finns det ett obekvämt faktum som ingen i regeringen vill höra: nästan hela den offentliga berättelse som formar den federala och delstatliga opioidpolitiken är felaktig. Med hjälp av data som publicerats av CDC har en kollega och jag visat att det inte finns något samband mellan de olika delstaternas andel av läkares förskrivning av opioider och överdosrelaterade dödsfall från alla opioidkällor, inklusive lagliga eller avledda recept och olagliga gatudroger. Med andra ord finns det ingen orsak och verkan mellan förskrivningsfrekvenser och överdosdödsfall – och historiska kartläggningar av data avslöjar att så inte har varit fallet på 20 år.

Data från CDC Wonder

Även när förskrivningsfrekvenserna för opioider sjönk med 25 % mellan 2011 och 2017 fortsatte dödsfallen i opioidöverdoser att öka.

Data från CDC Wonder

De centrala antagandena i regeringens politik som reglerar medicinska opioider motsägs direkt av data om förskrivning, dödlighet och demografi. Konsekvenserna är djupa och uppenbara: oavsett girighet och vilseledande av några få läkare med dåligt äpple är statliga restriktioner för förskrivning av opioider till smärtpatienter baserade på mytologi, inte på fakta. Och DEA:s överskridande av befogenheter förstör tiotusentals patienters liv utan någon bra anledning. Jag hör varje dag berättelser om smärtpatienter som blivit offer för överreglering. Du kan läsa några genom att bläddra igenom kommentarerna till den här STAT-artikeln, eller den här.

Regeringens politik för opioida smärtlindringsmedel är nu ett enormt virrvarr. Patienter, familjer och deras läkare behöver någon som kapar denna byråkratiska gordiska knut och gör slut på galenskapen. Den personen är kongressen och det är dags nu – innan regeringarna förfaller till ännu djupare förlamning under valkampanjerna 2020.

Det är dags för kongressen att beordra CDC att dra tillbaka sina riktlinjer så att de kan skrivas om på nytt av ett organ som NIH eller FDA som faktiskt vet vad de gör. På samma sätt måste Veterans Health Administration uppmanas att dra tillbaka sitt närbesläktade ”Opioid Safety Initiative”. Veteraner berättar för mig att de normer för medicinsk praxis som ingår i initiativet driver veteraner till självmord genom att de nekas behandling med opioida smärtlindringsmedel. Slutligen måste DEA uppmanas att dra sig tillbaka och sluta förfölja läkare som legitimt skriver ut opioider till sina patienter med kronisk smärta för ”överskrivning”, något som ingen myndighet ännu har skapat en accepterad definition för.

Det borde finnas en lag … och jag erbjuder mig att hjälpa till att skriva den. AMA:s resolution 235 (som beskrivits tidigare) måste bli obligatorisk policy för alla federala hälso- och sjukvårds- och brottsbekämpande organ: CDC, FDA, NIH, DEA, VA, National institute on drug abuse och justitiedepartementet, för att bara nämna några. Sedan måste de statliga läkemedelsmyndigheterna och de brottsbekämpande myndigheterna informeras om policyförändringen – på ett tydligt sätt.

Det är dags att sätta stopp för vansinnet!

Richard A. ”Red” Lawhern, Ph.D., är en patientförespråkare som inte är läkare, moderator för patientgemenskaper på nätet samt medgrundare och tidigare forskningschef för The Alliance for Treatment of Intractable Pain.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.

Back to Top